Traitement de la Fibrillation Auriculaire Asymptomatique
Pour les patients avec fibrillation auriculaire asymptomatique, l'anticoagulation orale est recommandée si le score CHA₂DS₂-VA est ≥2, tandis qu'elle devrait être considérée pour un score de 1, avec une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque comme approche initiale. 1, 2
Évaluation du risque thromboembolique
- Le score CHA₂DS₂-VA doit être utilisé pour évaluer le risque thromboembolique chez tous les patients avec fibrillation auriculaire asymptomatique 1
- L'anticoagulation orale est recommandée pour tous les patients avec un score CHA₂DS₂-VA ≥2 pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les événements thromboemboliques 1, 3
- L'anticoagulation orale devrait être considérée pour les patients avec un score CHA₂DS₂-VA de 1 1, 4
- Pour les patients avec un score CHA₂DS₂-VA de 0 (hommes) ou 1 (femmes), il est raisonnable d'omettre le traitement antithrombotique 1, 4
Choix de l'anticoagulant
- Les anticoagulants oraux directs (AOD) comme l'apixaban, le dabigatran, l'édoxaban ou le rivaroxaban sont préférés aux antagonistes de la vitamine K (AVK) comme la warfarine en raison d'un risque moindre d'hémorragie intracrânienne 2, 5
- Pour les patients sous warfarine, l'INR cible doit être maintenu entre 2,0 et 3,0 avec une surveillance hebdomadaire pendant l'initiation et mensuelle lorsque stable 1, 6
- Une dose réduite d'AOD n'est pas recommandée, sauf si les patients répondent à des critères spécifiques de réduction de dose, pour éviter un sous-dosage et des événements thromboemboliques évitables 1, 3
Stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque
- Pour les patients asymptomatiques, une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque est recommandée comme approche initiale 2, 7
- Pour les patients avec FEVG >40%, les bêta-bloquants, le diltiazem, le vérapamil ou la digoxine sont recommandés comme médicaments de première intention 2, 3
- Pour les patients avec FEVG ≤40%, les bêta-bloquants et/ou la digoxine sont recommandés 2, 3
- Un contrôle souple de la fréquence cardiaque avec une fréquence cardiaque au repos <110 battements par minute devrait être considéré comme l'objectif initial 2, 3
Stratégie de contrôle du rythme
- Pour les patients asymptomatiques, le contrôle du rythme n'est généralement pas nécessaire 1, 7
- Si une stratégie de contrôle du rythme est envisagée (par exemple, chez les patients jeunes ou avec une FA de nouvelle apparition), l'anticoagulation doit être poursuivie selon le risque d'AVC du patient, indépendamment du maintien du rythme sinusal 2, 3
Gestion des comorbidités et des facteurs de risque
- La gestion efficace des comorbidités et des facteurs de risque est essentielle pour prévenir la progression de la fibrillation auriculaire 2, 8
- Un contrôle glycémique efficace est recommandé chez les personnes atteintes de diabète sucré et de FA 1
- Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 sont recommandés pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque et de FA, quelle que soit la fraction d'éjection ventriculaire gauche 1
- La prise en charge de l'apnée obstructive du sommeil peut être envisagée dans le cadre d'une gestion globale des facteurs de risque 1
Points importants et pièges à éviter
- L'anticoagulation doit être poursuivie selon le risque d'AVC du patient, même après le rétablissement du rythme sinusal 2, 8
- Les scores de risque hémorragique ne doivent pas être utilisés pour décider de commencer ou d'arrêter l'anticoagulation, mais plutôt pour identifier et gérer les facteurs de risque hémorragique modifiables 2, 3
- Le sous-dosage des AOD augmente le risque d'événements thromboemboliques évitables 1, 9
- L'ajout d'un traitement antiplaquettaire à l'anticoagulation orale n'est pas recommandé chez les patients atteints de FA pour prévenir les AVC ischémiques ou les thromboembolies 1, 10