How is cardiac output managed or improved?

Manejo del Gasto Cardíaco

El manejo del gasto cardíaco debe iniciarse con inotropos intravenosos para mantener la perfusión sistémica y preservar la función de órganos vitales cuando existe shock cardiogénico o bajo gasto cardíaco. 1

Definición y Evaluación del Gasto Cardíaco

• El gasto cardíaco se define como el volumen de sangre expulsado por el corazón por unidad de tiempo, siendo el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca 2
• El shock cardiogénico se caracteriza por una reducción crítica del gasto cardíaco que se manifiesta por disfunción de órganos vitales 1
• Los criterios clínicos de shock incluyen: presión arterial sistólica <90 mmHg durante >30 minutos o requerimiento de vasopresores, junto con signos de hipoperfusión (alteración mental, extremidades frías, oliguria <30 mL/h, lactato >2 mmol/L) 1
• Los criterios hemodinámicos incluyen: índice cardíaco <2.2 L/min/m², presión capilar pulmonar >15 mmHg, y potencia cardíaca <0.6 W 1

Monitorización del Gasto Cardíaco

• La monitorización invasiva con catéter arterial es necesaria en pacientes con shock cardiogénico 1
• La colocación de un catéter en la arteria pulmonar puede considerarse para definir subconjuntos hemodinámicos y estrategias de manejo apropiadas en pacientes con shock cardiogénico 1
• Las técnicas no invasivas modernas para medir el gasto cardíaco incluyen: técnicas de reinhalación de gases inertes, cardiología de impedancia, biorreactancia torácica, ecocardiografía transtorácica y análisis de la onda de pulso 3, 4
• El estado de volumen se evalúa idealmente mediante medidas "dinámicas" de parámetros hemodinámicos antes y después de una prueba de volumen 1

Manejo Farmacológico del Bajo Gasto Cardíaco

Soporte Inotrópico

• En pacientes con shock cardiogénico, el soporte inotrópico intravenoso debe usarse para mantener la perfusión sistémica y preservar la función de órganos vitales 1
• La dobutamina puede usarse para aumentar el gasto cardíaco; el levosimendan puede considerarse, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que reciben betabloqueantes orales 1
• El levosimendan ha mostrado mejorar el rendimiento cardíaco en el aturdimiento miocárdico después de intervenciones percutáneas y reduce la liberación de troponina postoperatoria 1
• Los vasopresores solo deben usarse si hay una necesidad estricta de mantener la presión arterial sistólica en presencia de hipoperfusión persistente; si es necesario, se recomienda norepinefrina sobre dopamina 1, 5

Consideraciones sobre Medicamentos Específicos

• Los inhibidores de la ECA como enalapril pueden reducir la resistencia vascular periférica con un aumento en el gasto cardíaco y poco o ningún cambio en la frecuencia cardíaca 6
• Los betabloqueantes como metoprolol reducen la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y el gasto cardíaco, por lo que deben usarse con precaución en situaciones de bajo gasto 7

Soporte Mecánico Circulatorio

• En pacientes con shock cardiogénico, el soporte mecánico circulatorio temporal (MCS) es razonable cuando la función de órganos vitales no puede mantenerse por medios farmacológicos 1
• Para pacientes que no responden rápidamente a las medidas iniciales de shock, el traslado a centros que pueden proporcionar MCS temporal puede considerarse para optimizar el manejo 1
• El balón intraaórtico de contrapulsación no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiogénico 1

Manejo Hemodinámico General

• El desafío de fluidos (solución salina o lactato de Ringer, >200 mL/15-30 min) se recomienda como tratamiento de primera línea si no hay signos de sobrecarga de volumen 1
• Se debe mantener un balance hídrico adecuado para evitar la sobrecarga o la deshidratación, con monitorización cuidadosa de la producción de orina 1, 8
• La optimización metabólica incluye el mantenimiento del equilibrio ácido-base y la corrección de las alteraciones hormonales que pueden deteriorar la función circulatoria 1

Manejo Multidisciplinario

• En pacientes con shock cardiogénico, el manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en shock es razonable 1
• Todos los pacientes con shock cardiogénico deben ser trasladados rápidamente a un centro de atención terciaria que tenga un servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y una UCI dedicada con disponibilidad de soporte circulatorio mecánico a corto plazo 1

Consideraciones Especiales

• En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (estadio D) refractaria al tratamiento médico guiado por directrices y terapia con dispositivos, el soporte inotrópico intravenoso continuo es razonable como "terapia puente" para aquellos que esperan trasplante cardíaco o MCS 1
• En pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca estadio D que no son elegibles para trasplante cardíaco o MCS, el soporte inotrópico intravenoso continuo puede considerarse como terapia paliativa para el control de síntomas y mejora del estado funcional 1

Advertencias y Precauciones

• El uso a largo plazo de agentes inotrópicos intravenosos, ya sea continuos o intermitentes, puede ser perjudicial y no se recomienda para razones distintas a las mencionadas anteriormente 1
• La hipotensión sintomática postural puede ocurrir en pacientes con depleción de volumen 6
• Los niveles elevados de péptido natriurético tipo B (BNP) y el fragmento N-terminal del pro-BNP (NT-pro-BNP) son predictores poderosos de resultados con respecto a la mortalidad hospitalaria y la rehospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca 1