Tratamiento Farmacológico en Pancreatitis Crónica
La terapia enzimática pancreática sustitutiva (PERT) es el tratamiento farmacológico principal para la pancreatitis crónica, junto con el manejo del dolor y la suplementación nutricional, mientras que los antibióticos solo están indicados cuando hay infección confirmada.
Tratamiento de la Insuficiencia Pancreática Exocrina
- La terapia enzimática pancreática sustitutiva (PERT) es el pilar del tratamiento para la insuficiencia pancreática exocrina, que ocurre en 30-48% de los pacientes con pancreatitis crónica 1, 2
- Más del 80% de los pacientes pueden ser tratados adecuadamente con alimentación normal suplementada con enzimas pancreáticas 1
- La PERT debe ajustarse según la respuesta clínica, con dosis suficientes para controlar la esteatorrea y mejorar el estado nutricional 1
- Los inhibidores de la acidez gástrica (como inhibidores de la bomba de protones) pueden ser necesarios junto con PERT para prevenir la desnaturalización de las enzimas administradas 1
Manejo del Dolor
- El control del dolor es fundamental y debe iniciarse con analgésicos orales en casos leves 1
- Los AINE y opioides débiles como tramadol son la primera línea de tratamiento para el dolor 2
- Los analgésicos deben administrarse antes de las comidas, ya que la reducción del dolor postprandial resulta en un aumento de la ingesta de alimentos 1
- Aproximadamente el 50% de los pacientes eventualmente requieren intervención quirúrgica para el control del dolor cuando el tratamiento farmacológico es insuficiente 3
Antibióticos
- Los antibióticos NO están indicados de forma rutinaria en la pancreatitis crónica y solo deben administrarse cuando hay infección pancreática confirmada 1, 4
- Para infecciones confirmadas, los carbapenems (meropenem, imipenem/cilastatina) son la primera línea de tratamiento debido a su excelente penetración en el tejido pancreático 1, 4
- La terapia antibiótica debe limitarse a 7 días si el control del foco infeccioso es adecuado 1, 4
Manejo de Complicaciones Asociadas
Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinal (SIBO)
- El SIBO puede complicar la pancreatitis crónica en hasta el 92% de los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina 1
- El tratamiento del SIBO puede requerir varios ciclos de antibióticos y puede recurrir 1
- El SIBO debe considerarse en pacientes donde la PERT parece insuficiente para tratar los síntomas gastrointestinales 1
Diabetes Pancreática
- La diabetes ocurre en 38-40% de los pacientes con pancreatitis crónica 2
- El manejo de la diabetes asociada a pancreatitis debe considerar el riesgo aumentado de hipoglucemia debido a la secreción reducida de glucagón 1
- El autotrasplante de islotes debe considerarse para pacientes que requieren pancreatectomía total por pancreatitis crónica médicamente refractaria 1
Suplementación Nutricional
- Se recomienda una dieta rica en carbohidratos y proteínas (1.0-1.5 g/kg), con comidas pequeñas y frecuentes 1
- Las deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) son comunes debido a la esteatorrea y requieren suplementación 1
- También se han reportado deficiencias específicas de Ca, Mg, Zn, tiamina y ácido fólico que pueden requerir suplementación 1
- Los suplementos nutricionales orales (ONS) son necesarios en 10-15% de los pacientes 1
Modificaciones del Estilo de Vida
- La abstinencia de alcohol y tabaco es fundamental para detener la progresión de la enfermedad 1, 2, 3
- Se recomiendan comidas pequeñas, frecuentes y bajas en grasa para mejorar la digestión y reducir los síntomas 1
Consideraciones Especiales
- La cidina (no mencionada en la evidencia) no aparece como tratamiento específico para la pancreatitis crónica en las guías clínicas actuales
- Los agonistas del receptor GLP-1 deben usarse con precaución debido al riesgo reportado de pancreatitis 5
- La pancreatitis crónica aumenta el riesgo de cáncer pancreático, por lo que se debe vigilar la pérdida de peso inexplicada o ictericia 3, 6
Algoritmo de Tratamiento
- Confirmar el diagnóstico mediante TC con contraste, RM o ecoendoscopia 1
- Iniciar modificaciones del estilo de vida (abstinencia de alcohol y tabaco) 2, 3
- Evaluar la presencia de insuficiencia pancreática exocrina mediante pruebas de función pancreática 1
- Iniciar PERT si hay evidencia de insuficiencia pancreática exocrina 1
- Manejar el dolor con AINE y opioides débiles como primera línea 2
- Considerar inhibidores de la acidez gástrica si la PERT no es suficientemente eficaz 1
- Evaluar y tratar deficiencias nutricionales específicas 1
- Considerar intervención endoscópica o quirúrgica si el tratamiento médico es insuficiente 2, 3