How is hypertension managed in pregnancy?

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym w ciąży

W leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży należy stosować metyldopę, labetalol lub długodziałającą nifedypinę jako leki pierwszego wyboru, rozpoczynając terapię przy wartościach ≥140/90 mmHg u kobiet z nadciśnieniem ciążowym, preeklampsją lub uszkodzeniami narządowymi, a przy wartościach ≥150/95 mmHg u pozostałych ciężarnych. 1, 2

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w ciąży

• Nadciśnienie występujące przed ciążą lub przed 20. tygodniem ciąży (nadciśnienie przewlekłe) - występuje u 1-5% ciąż 1, 2
• Nadciśnienie ciążowe - pojawia się po 20. tygodniu ciąży bez białkomoczu, występuje u 6-7% ciąż 1, 2
• Preeklampsja - nadciśnienie ciążowe z białkomoczem (≥0,3 g/dobę lub wskaźnik albumina/kreatynina ≥30 mg/mmol) 1, 2
• Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym nadciśnieniem ciążowym z białkomoczem - pogorszenie kontroli ciśnienia i białkomocz ≥3 g/dobę po 20. tygodniu ciąży 1, 2
• Nadciśnienie niesklasyfikowane przed porodem - rozpoznane po 20. tygodniu ciąży, wymagające ponownej oceny po 42 dniach od porodu 1

Progi i cele terapeutyczne

• U kobiet z nadciśnieniem ciążowym, preeklampsją lub uszkodzeniami narządowymi leczenie należy rozpocząć przy wartościach ≥140/90 mmHg 1, 2
• U pozostałych kobiet w ciąży z nadciśnieniem leczenie należy rozpocząć przy wartościach ≥150/95 mmHg 1, 2
• Ciśnienie docelowe powinno wynosić <140/90 mmHg, ale nie poniżej 80 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego, aby zapewnić odpowiednie krążenie maciczno-łożyskowe 1, 2
• Ciężkie nadciśnienie (≥160/110 mmHg) wymaga natychmiastowej hospitalizacji i leczenia jako stan nagły 1

Postępowanie niefarmakologiczne

• U kobiet z łagodnym nadciśnieniem (140-150/90-99 mmHg) należy rozważyć postępowanie niefarmakologiczne 1, 2
• Zaleca się normalną dietę bez ograniczenia soli, szczególnie przed porodem, ponieważ ograniczenie soli może prowadzić do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej 1, 2
• Wskazane jest ograniczenie aktywności i częściowy odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku 1, 2
• Nie zaleca się redukcji masy ciała podczas ciąży u kobiet otyłych, ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia masy urodzeniowej noworodka 1, 2
• U kobiet z prawidłowym BMI (<25 kg/m²) zalecany przyrost masy ciała wynosi 11,2-15,9 kg; u kobiet z nadwagą (BMI 25,0-29,9 kg/m²) - 6,8-11,2 kg; u kobiet otyłych (BMI ≥30 kg/m²) - <6,8 kg 1

Profilaktyka preeklampsji

• Kwas acetylosalicylowy w małej dawce (75-100 mg/dobę) zalecany jest profilaktycznie u kobiet z wywiadem wczesnej preeklampsji (<28 tygodni) 1
• Należy go podawać przed snem, rozpoczynając przed ciążą lub od rozpoznania ciąży, ale przed 16. tygodniem ciąży, i kontynuować do porodu 1
• Suplementacja wapnia (co najmniej 1 g dziennie) może zmniejszyć ryzyko preeklampsji, szczególnie u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, jednak dowody są niejednoznaczne 1
• Suplementacja olejem rybim oraz witaminami i składnikami odżywczymi nie ma znaczenia w zapobieganiu zaburzeniom nadciśnieniowym 1

Leczenie farmakologiczne

• Lekami pierwszego wyboru są: metyldopa, labetalol i antagoniści wapnia (preferowana długodziałająca nifedypina) 1, 2
• Metyldopa ma najdłuższy udokumentowany profil bezpieczeństwa z odpowiednią obserwacją niemowląt (7,5 lat) 1, 2, 3
• Labetalol ma skuteczność porównywalną z metyldopą i może być podawany dożylnie w przypadku ciężkiego nadciśnienia 1, 2
• Nifedypina jest skuteczna i bezpieczna w ciąży, jednak należy unikać soku grejpfrutowego, który może zwiększać jej stężenie 1, 2, 4
• Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i bezpośrednie inhibitory reniny są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży ze względu na poważną toksyczność dla płodu, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze 1, 2

Postępowanie w ciężkim nadciśnieniu

• Ciężkie nadciśnienie (≥160/110 mmHg) wymaga natychmiastowej hospitalizacji 1
• W sytuacjach nagłych obniżenie ciśnienia można uzyskać stosując dożylnie labetalol, doustnie metyldopę lub doustnie nifedypinę 1
• Dożylna hydralazyna nie powinna być już stosowana ze względu na większą liczbę działań niepożądanych w okresie okołoporodowym w porównaniu z innymi lekami 1
• W przełomie nadciśnieniowym lekiem z wyboru pozostaje dożylny wlew nitroprusydku sodu, jednak jego przedłużone podawanie niesie zwiększone ryzyko zatrucia płodu cyjankami 1
• W preeklampsji z obrzękiem płuc lekiem z wyboru jest nitrogliceryna 1

Monitorowanie i postępowanie poporodowe

• Wszystkie kobiety powinny być ocenione 3 miesiące po porodzie w celu upewnienia się, że ciśnienie tętnicze, analiza moczu i nieprawidłowości laboratoryjne uległy normalizacji 1, 2
• Zaleca się coroczną kontrolę lekarską przez całe życie u kobiet, które przebyły nadciśnienie ciążowe lub preeklampsję 1, 2
• Kobiety po przebytym nadciśnieniu ciążowym lub preeklampsji powinny dążyć do osiągnięcia masy ciała sprzed ciąży w ciągu 12 miesięcy i ograniczać przyrost masy ciała między ciążami poprzez zdrowy styl życia 1, 2
• Wszystkie takie kobiety powinny przyjąć zdrowy styl życia obejmujący ćwiczenia fizyczne, zdrowe odżywianie i dążenie do idealnej masy ciała 1, 2

Uwagi i przestrogi

• Obrzęki występują u 60% prawidłowych ciąż i nie są już używane w diagnostyce preeklampsji 1
• Atenolol powinien być stosowany ostrożnie podczas ciąży ze względu na doniesienia o związku z opóźnieniem wzrostu płodu, które jest związane z czasem trwania leczenia 1
• Zaburzenia nadciśnieniowe w ciąży, szczególnie nadciśnienie ciążowe z białkomoczem lub bez, mogą powodować zmiany hematologiczne, nerkowe i wątrobowe, które mogą niekorzystnie wpływać na wyniki zarówno noworodka, jak i matki 1
• Kobiety z zaburzeniami nadciśnieniowymi w ciąży mają znacznie zwiększone długoterminowe ryzyko sercowo-naczyniowe i wymagają stałego monitorowania 1, 2