When should amikacin be added to ceftriaxone (Ceftriaxone) treatment for pyelonephritis?

Criterios para agregar amikacina al tratamiento de pielonefritis con ceftriaxona

La amikacina debe agregarse al tratamiento con ceftriaxona en pielonefritis cuando existe sospecha de resistencia a fluoroquinolonas mayor al 10% o cuando se requiere hospitalización en casos graves, especialmente cuando hay riesgo de infección por microorganismos multirresistentes. 1

Indicaciones para añadir amikacina

• Sospecha de resistencia antimicrobiana elevada: Cuando la prevalencia de resistencia a fluoroquinolonas en los uropatógenos comunitarios supera el 10%, se recomienda añadir una dosis inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada como la amikacina 1

• Pacientes hospitalizados: En pacientes con pielonefritis que requieren hospitalización, se recomienda iniciar con un régimen antimicrobiano intravenoso que puede incluir un aminoglucósido (como amikacina) con o sin ampicilina 1

• Tratamiento empírico inicial: Cuando se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol o un betalactámico oral y no se conoce la susceptibilidad del patógeno, se recomienda una dosis inicial intravenosa de amikacina 1

• Pielonefritis complicada: En casos de pielonefritis potencialmente obstructiva que puede progresar rápidamente a urosepsis 1

Dosificación recomendada

• Amikacina: 15 mg/kg una vez al día por vía intravenosa 1

• Ceftriaxona: 1-2 g una vez al día por vía intravenosa (se recomienda la dosis más alta) 1

Consideraciones importantes

• Cultivo de orina obligatorio: En todos los casos de pielonefritis, se debe realizar un cultivo de orina y prueba de susceptibilidad antimicrobiana para ajustar posteriormente el tratamiento según el uropatógeno identificado 1

• Duración del tratamiento combinado: Generalmente se utiliza la amikacina como dosis inicial o durante los primeros días (2-4 días) seguido de terapia oral según la evolución clínica y los resultados del cultivo 1, 2

• Monitorización de la función renal: Es importante monitorizar la función renal cuando se utiliza amikacina, especialmente en tratamientos prolongados, para evitar nefrotoxicidad 3

• Eficacia comprobada: Estudios han demostrado que la combinación de ceftriaxona con amikacina es efectiva en infecciones urinarias graves, con tasas de curación clínica y microbiológica elevadas 4

Algoritmo de decisión para añadir amikacina

1. Evaluar factores de riesgo para resistencia antimicrobiana:

   • Uso previo de antibióticos en los últimos 3 meses
   • Hospitalización reciente
   • Residencia en área con alta prevalencia de resistencia (>10% a fluoroquinolonas)
   • Infección urinaria recurrente 1

2. Evaluar gravedad clínica:

   • Presencia de fiebre alta (>38.5°C)
   • Signos de sepsis
   • Dolor intenso en flanco
   • Vómitos o incapacidad para tolerar medicación oral
   • Comorbilidades significativas 1

3. Considerar factores anatómicos o funcionales:

   • Obstrucción del tracto urinario
   • Anomalías urológicas
   • Cateterización urinaria
   • Disfunción neurológica de la vejiga 1

Precauciones y advertencias

• La resistencia a los aminoglucósidos debe ser considerada en áreas donde su uso es frecuente 5

• En pacientes con función renal comprometida, se debe ajustar la dosis de amikacina y monitorizar los niveles séricos 3

• La combinación de ceftriaxona y amikacina no debe mantenerse por tiempo prolongado si no es necesario, para evitar efectos adversos y desarrollo de resistencia 2

• Una vez que se dispone de los resultados del cultivo y antibiograma, el tratamiento debe ajustarse al antibiótico más específico y de menor espectro posible 1