Manejo de la Hemorragia Cerebral en Trombocitopenia Severa
El tratamiento de la trombocitopenia severa para prevenir la hemorragia cerebral debe incluir transfusiones de plaquetas, corticosteroides a dosis altas (30 mg/kg/día de metilprednisolona durante 3 días) e inmunoglobulina intravenosa (IVIg), solos o en combinación, cuando existe riesgo de sangrado potencialmente mortal. 1, 2
Epidemiología y Riesgo de Hemorragia Cerebral
- La hemorragia intracraneal (HIC) ocurre en aproximadamente 0,1% a 0,5% de los niños con púrpura trombocitopénica inmune (PTI) 1
- En adultos con PTI, la frecuencia de HIC es aproximadamente del 1,5% 3
- El sangrado grave es poco común cuando el recuento de plaquetas es >30 × 10^9/L y generalmente solo ocurre cuando el recuento cae por debajo de 10 × 10^9/L 3
- La hemorragia cerebral es rara con recuentos de plaquetas >20.000/mm³, incluso con recuentos más bajos, la HIC espontánea es poco común en ausencia de trauma 1
Factores de Riesgo para Hemorragia Cerebral
- Recuento de plaquetas <10 × 10^9/L 1
- Traumatismo craneal 1
- Uso concomitante de medicamentos que afectan la función plaquetaria 1
- Coexistencia de vasculitis o coagulopatías 1
- Infección viral sistémica durante la trombocitopenia (especialmente en PTI asociada a varicela) 1, 4
- Mayor duración de la enfermedad 5
Evaluación y Criterios de Hospitalización
- La hospitalización es apropiada para pacientes con sangrado grave potencialmente mortal, independientemente del recuento de plaquetas 1, 2
- Pacientes con recuentos de plaquetas <20.000 y sangrado de mucosas que pueden requerir intervención clínica deben ser hospitalizados 1, 2
- Pacientes con recuentos de plaquetas <20.000 que pueden ser inaccesibles o no cumplir con el tratamiento también deben considerarse para hospitalización 1, 2
- La hospitalización generalmente no es necesaria para pacientes asintomáticos con recuentos de plaquetas entre 20.000-30.000 o aquellos con recuentos >30.000 con solo púrpura menor 1, 2
Tratamiento de Emergencia para Hemorragia Cerebral en Trombocitopenia Severa
Medidas Inmediatas:
- Optimizar el esfuerzo respiratorio 1
- Controlar la hipertensión sistémica 1
- Controlar las convulsiones epilépticas 1
- Manejar la presión intracraneal aumentada 1
Tratamiento Específico para Aumentar Rápidamente el Recuento de Plaquetas:
- Transfusiones de plaquetas para aumentar rápidamente el recuento 1, 2, 6
- Glucocorticoides a dosis altas: metilprednisolona 30 mg/kg/día durante 3 días por vía parenteral 1, 2
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIg): dosis única de 0,8-1 g/kg en el día 1 1, 2
- Considerar la combinación de estas terapias en casos de sangrado potencialmente mortal 1, 2
Terapias Emergentes:
- Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO) como romiplostim pueden considerarse en casos refractarios 7
- Un estudio reciente mostró que romiplostim puede ser útil como "terapia a demanda" para el manejo de emergencia de PTI grave con hemorragia cerebral 7
Tratamiento para Casos No Emergentes con Trombocitopenia Significativa
- Prednisona a 4 mg/kg/día durante 7 días, luego reducción gradual y discontinuación al día 21 1, 2
- Metilprednisolona a dosis altas (10-50 mg/kg/día durante 3 días) puede producir una recuperación plaquetaria rápida similar a IVIg 1, 2
- Para casos leves, la observación sin tratamiento específico puede ser apropiada, ya que 30-70% de los niños se recuperan de la trombocitopenia severa dentro de 3 semanas 1, 2
Prevención de Hemorragia Cerebral en Pacientes con Trombocitopenia
- Evitar medicamentos que afecten la función plaquetaria (aspirina u otros antiagregantes) 1
- Evitar situaciones que puedan producir traumatismo craneal 1
- Limitar actividades competitivas de contacto que tengan alto riesgo de trauma craneal 1
- Monitoreo regular del recuento de plaquetas 6
- Tratamiento de defectos de coagulación y trastornos hematológicos subyacentes 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con microhemorragias cerebrales ocultas son comunes en PTI moderada a severa, con mayor prevalencia a medida que disminuye el recuento de plaquetas 5
- El tratamiento agresivo temprano puede resultar en respuestas duraderas del recuento de plaquetas 3
- En pacientes con PTI crónica, usar el tratamiento menos tóxico a la dosis más baja 3