Corrección de Hiponatremia Crónica
La corrección de hiponatremia crónica debe ser lenta, con un aumento máximo de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica, siendo aún más cautelosa (4-6 mmol/L por día) en pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo o desnutrición. 1
Evaluación inicial y clasificación
- La hiponatremia se define como sodio sérico <135 mmol/L y debe evaluarse según el estado del volumen y la osmolalidad sérica 1
- La evaluación inicial debe incluir osmolaridad sérica y urinaria, electrolitos urinarios, ácido úrico y evaluación del estado del volumen de líquido extracelular 1
- Es fundamental determinar si la hiponatremia es aguda (<48 horas) o crónica (>48 horas), ya que esto afecta directamente la velocidad de corrección 1
Velocidad de corrección según gravedad de síntomas
Para hiponatremia crónica con síntomas graves (convulsiones, coma)
- Administrar solución salina hipertónica al 3% con un objetivo inicial de corregir 6 mmol/L en 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 1, 2
- No exceder una corrección total de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 3
- Monitorizar el sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
Para hiponatremia crónica sin síntomas graves
- Limitar la corrección a 4-6 mmol/L por día, sin exceder 8 mmol/L en 24 horas 1
- Para pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo o desnutrición, usar tasas de corrección aún más cautelosas (4-6 mmol/L por día) 1, 4
- Evitar la corrección rápida que exceda 1 mmol/L/hora 1
Tratamiento según el estado del volumen
Hiponatremia hipovolémica
- Discontinuar diuréticos y administrar solución salina isotónica (0,9% NaCl) para la repleción de volumen 1
- Tratar la causa subyacente de la pérdida de volumen 1
Hiponatremia euvolémica (SIADH)
- Restricción de líquidos a 1L/día para casos leves/asintomáticos 1, 2
- Para casos graves sintomáticos, solución salina hipertónica al 3% con monitoreo cuidadoso 1, 2
- Considerar opciones farmacológicas como urea, demeclociclina o litio en casos resistentes 1
Hiponatremia hipervolémica (cirrosis, insuficiencia cardíaca)
- Restricción de líquidos a 1000-1500 mL/día para hiponatremia moderada a severa (sodio <125 mmol/L) 1
- Considerar infusión de albúmina en pacientes cirróticos 1
- Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas potencialmente mortales 1
Monitorización y prevención de complicaciones
- Calcular el déficit de sodio utilizando la fórmula: Aumento deseado en Na (mEq/L) × (0,5 × peso corporal ideal en kg) 1
- Si ocurre una corrección excesiva, considerar reducir el sodio con agua libre de electrolitos o desmopresina 1
- Vigilar los signos del síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de una corrección rápida 1
Consideraciones especiales
- Los pacientes con tolvaptán deben ser monitorizados cuidadosamente para evaluar las concentraciones de sodio sérico y el estado neurológico, especialmente durante el inicio y después de la titulación 4
- Los sujetos con SIADH o concentraciones de sodio sérico inicial muy bajas pueden tener mayor riesgo de corrección demasiado rápida del sodio sérico 4
- La restricción de líquidos durante las primeras 24 horas de terapia con tolvaptán puede aumentar la probabilidad de corrección excesivamente rápida del sodio sérico y generalmente debe evitarse 4
- En pacientes neuroquirúrgicos, distinguir entre SIADH y pérdida cerebral de sal (CSW) es crítico, ya que CSW requiere reemplazo de volumen y sodio en lugar de restricción de líquidos 1
Errores comunes a evitar
- Corrección excesivamente rápida de hiponatremia crónica que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1, 4
- Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1
- Usar restricción de líquidos en CSW, lo que puede empeorar los resultados 1
- No reconocer y tratar la causa subyacente 1
- Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas potencialmente mortales 1
La evidencia más reciente sugiere que la corrección cuidadosa y controlada es fundamental para evitar complicaciones neurológicas graves, especialmente en pacientes con factores de riesgo adicionales como enfermedad hepática avanzada o desnutrición 5, 6.