What is the recommended treatment for an adrenal crisis?

Tratamiento de la Crisis Adrenal

El tratamiento inmediato de una crisis adrenal requiere la administración intravenosa de hidrocortisona 100 mg en bolo, seguido de 100-300 mg/día como infusión continua o en bolos cada 6 horas, junto con solución salina al 0.9% (1 litro en la primera hora, seguido de 3-4 litros durante 24-48 horas). 1, 2

Diagnóstico y Presentación Clínica

• La crisis adrenal se presenta con hipotensión, deshidratación, malestar general, fatiga, náuseas, vómitos, dolor abdominal, dolor muscular o calambres, y potencialmente shock 3, 2
• Los hallazgos neurológicos incluyen alteración de la función cognitiva, confusión, pérdida de conciencia y coma en casos graves 1, 3
• Los hallazgos de laboratorio típicos incluyen hiponatremia, hiperpotasemia, aumento de creatinina, hipoglucemia (especialmente en niños) y leve hipercalcemia 1, 3
• La hiperpigmentación cutánea es un signo clásico de insuficiencia adrenal primaria debido a niveles elevados de ACTH 4

Algoritmo de Tratamiento de Emergencia

Medidas Inmediatas

• No retrasar el tratamiento por procedimientos diagnósticos - extraer sangre para cortisol sérico, ACTH, electrolitos y glucosa, pero iniciar tratamiento de inmediato 1, 2
• Administrar hidrocortisona 100 mg IV en bolo inmediatamente 1, 2
• Iniciar reposición de líquidos con solución salina al 0.9%, 1 litro en la primera hora 1, 2

Tratamiento Continuo

• Continuar con hidrocortisona 100-300 mg/día como infusión continua o dividida en bolos IV/IM cada 6 horas 1, 2
• Mantener infusión de solución salina isotónica a menor velocidad durante las siguientes 24-48 horas (total 3-4 litros) 1, 2
• Monitorización hemodinámica frecuente y medición de electrolitos séricos para evitar sobrecarga de líquidos 1
• Según la gravedad de la enfermedad intercurrente, considerar ingreso en UCI, profilaxis de úlcera gástrica, heparina a dosis bajas y tratamiento antibiótico 1

Transición al Tratamiento de Mantenimiento

• Reducir gradualmente los glucocorticoides parenterales durante 1-3 días (si la enfermedad precipitante lo permite) hasta la terapia oral 1
• Reiniciar el reemplazo de mineralocorticoides con fludrocortisona cuando la dosis de hidrocortisona disminuya a <50 mg/día 1

Factores Precipitantes Comunes

• Enfermedades gastrointestinales con vómitos/diarrea (causa más común) 1, 3
• Infecciones (cualquier tipo) 1, 5
• Procedimientos quirúrgicos sin cobertura esteroide adecuada 1, 4
• Lesiones físicas o trauma 1, 2
• Infarto de miocardio, reacciones alérgicas graves, hipoglucemia severa en pacientes diabéticos 1, 2

Prevención de Crisis Futuras

• Identificar las causas precipitantes que llevaron a la crisis adrenal 1, 2
• Reforzar la educación del paciente para aumentar las dosis de esteroides durante enfermedades intercurrentes, vómitos, lesiones u otros factores estresantes 1, 2, 6
• Buscar ayuda médica antes de que el paciente alcance un estado en el que no pueda cuidarse a sí mismo 1, 5
• Evaluar si un bajo consumo de sal y un reemplazo crónico insuficiente de mineralocorticoides podrían ser causas de crisis adrenales recurrentes 1
• Investigar posible incumplimiento terapéutico y trastornos psiquiátricos subyacentes 1

Consideraciones Especiales

• La infusión intravenosa continua de hidrocortisona es el único modo de administración que logra consistentemente concentraciones medianas de cortisol en el rango observado durante estrés mayor 7
• Los estudios farmacológicos sugieren que la infusión intravenosa continua de 200 mg de hidrocortisona durante 24 horas, precedida por un bolo inicial de 50-100 mg, es la más adecuada para mantener las concentraciones de cortisol en el rango requerido 7
• La incidencia de crisis adrenal es de 5-10 por cada 100 pacientes-año, con una tasa de mortalidad estimada de 0.5 por cada 100 pacientes-año 5, 8

Seguimiento Después de la Crisis

• Realizar un examen físico para buscar un posible desequilibrio en la condición física del paciente 1
• Evaluar la presión arterial (la hipotensión postural refleja terapia insuficiente con mineralocorticoides y/o baja ingesta de sal) 1
• Monitorizar el peso (la pérdida de peso es un síntoma significativo de dosificación insuficiente de hidrocortisona) 1
• Asegurar que el paciente tenga suministros de emergencia, incluyendo hidrocortisona inyectable 2, 6