Tratamiento Estándar para Melanoma Acral
El tratamiento estándar para el melanoma acral debe seguir los mismos principios generales que otros tipos de melanoma, con cirugía como pilar fundamental del tratamiento, aunque este subtipo tiene características moleculares distintas que pueden influir en la respuesta al tratamiento y pronóstico. 1
Diagnóstico y Estadificación
- El diagnóstico debe basarse en una biopsia excisional completa con un margen recomendado de 2 mm de piel normal alrededor de la lesión 2
- La dermatoscopia mejora significativamente la precisión diagnóstica del melanoma acral, permitiendo una detección más temprana 3, 4
- El melanoma acral tiene un perfil molecular distinto, con mayor frecuencia de mutaciones en BRAF, NRAS, NF1 y KIT 5
- Las pruebas moleculares son obligatorias para enfermedad en estadio III o IV, incluyendo pruebas para mutaciones BRAF y, si es BRAF negativo, pruebas para NRAS y c-kit 5
Tratamiento Quirúrgico
- La escisión amplia del tumor primario es obligatoria con los siguientes márgenes de seguridad 2:
- En localizaciones acrales (dedos, manos, pies), pueden ser necesarias modificaciones para preservar la función, utilizando cirugía micrográfica 2
- La biopsia del ganglio centinela está recomendada para melanomas con grosor >1 mm y >0,75 mm con factores de riesgo adicionales como ulceración o tasa mitótica elevada (pT1b) 2
- Si el ganglio centinela es positivo, debe discutirse con el paciente una linfadenectomía completa, aunque este procedimiento ofrece beneficio en supervivencia libre de recaída pero sin efecto probado en supervivencia global 2
Tratamiento de la Enfermedad Metastásica Regional
- La resección completa de los ganglios linfáticos positivos debe realizarse en todos los pacientes que toleren la cirugía 2
- Las metástasis en tránsito o tumores primarios inoperables de las extremidades pueden tratarse con perfusión aislada de miembro utilizando melfalán y/o factor de necrosis tumoral alfa 2
- La radioterapia puede considerarse en caso de márgenes de resección inadecuados cuando la reescisión no es factible 2
Tratamiento de la Enfermedad Metastásica Sistémica
- Los pacientes deben tratarse preferentemente dentro de ensayos clínicos 2
- Para enfermedad metastásica avanzada con varias metástasis en diferentes regiones anatómicas, puede utilizarse inicialmente citostáticos bien tolerados como dacarbazina (DTIC), taxanos, fotemustina u otros 2
- En enfermedad metastásica agresiva, la poliquimioterapia con múltiples agentes que contengan Paclitaxel y Carboplatino o Cisplatino, Vindesina y Dacarbazina puede producir respuestas parciales y estabilizaciones en un número significativo de pacientes 2
- La cirugía de metástasis viscerales puede ser apropiada para casos seleccionados con buen estado funcional y manifestaciones tumorales aisladas 2
- La radioterapia paliativa debe considerarse especialmente para metástasis cerebrales sintomáticas o metástasis óseas localizadas y dolorosas 2
Consideraciones Especiales para Melanoma Acral
- El melanoma acral tiene características histológicas y biológicas únicas y ha estado subrepresentado en los ensayos clínicos modernos 1
- Los principios de tratamiento para el melanoma acral avanzado se derivan principalmente de análisis retrospectivos o extrapolados de datos basados en melanoma cutáneo no acral 1
- El melanoma acral tiene diferentes perfiles de mutación que pueden requerir enfoques de tratamiento diferentes, con mayor frecuencia de mutaciones en KIT 5
- Se necesitan más estudios para evaluar la eficacia de las terapias inmunes y moleculares dirigidas en pacientes con melanoma acral avanzado 1
Seguimiento
- Los pacientes con melanoma deben recibir instrucciones sobre la evitación de quemaduras solares, exposición prolongada sin protección a la radiación solar o ultravioleta artificial y autoexámenes regulares de por vida de la piel y los ganglios linfáticos periféricos 2
- Los pacientes deben ser conscientes de que los familiares tienen un mayor riesgo de melanoma 2
- Durante el seguimiento del melanoma, los pacientes son monitorizados clínicamente para detectar una recaída y reconocer tumores cutáneos adicionales, especialmente melanomas secundarios, lo antes posible 2
Factores Pronósticos
- El grosor de Breslow demuestra una estrecha correlación con la supervivencia y sirve como base para la estadificación y planificación del tratamiento del melanoma 6
- Para melanoma localizado (estadios I-II): el grosor de Breslow y la ulceración son las dos características más importantes que predicen el resultado 6
- Para enfermedad regional (estadio III): el número de ganglios afectados se convierte en el factor pronóstico más importante 6
- Para melanoma metastásico (estadio IV): el número de sitios metastásicos y el intervalo de tiempo entre el tumor primario y las metástasis son los factores pronósticos más importantes 6
El melanoma acral requiere un enfoque multidisciplinario en centros con amplia experiencia en esta enfermedad, con decisiones de tratamiento discutidas en un comité de tumores interdisciplinario 2.