What are the preferred modes of mechanical ventilation for prolonged ventilation?

Предпочтительные режимы ИВЛ для длительной вентиляции

При длительной искусственной вентиляции легких предпочтительнее использовать режимы, которые позволяют спонтанное дыхание пациента, такие как вспомогательно-контролируемая вентиляция (Assist Control Ventilation, ACV) или режим поддержки давлением (Pressure Support Ventilation, PSV) с адекватным уровнем PEEP. 1, 2

Основные режимы для длительной вентиляции

Вспомогательно-контролируемая вентиляция (ACV)

• Обеспечивает заданное количество обязательных вдохов в минуту при отсутствии дыхательных усилий пациента 1, 3
• Позволяет пациенту инициировать дополнительные вдохи, при этом аппарат доставляет идентичный заданному дыхательный объем 1, 3
• Предотвращает центральные апноэ во время сна благодаря наличию резервной частоты дыхания 1, 2
• Улучшает качество сна и снижает фрагментацию сна по сравнению с PSV 1, 2

Режим поддержки давлением (PSV)

• Дыхательное усилие пациента запускает аппарат как на вдохе, так и на выдохе 1
• Частота дыхания и время каждого вдоха определяются пациентом 1
• Требует тщательной настройки уровня поддержки для предотвращения гипервентиляции и центральных апноэ 1, 2
• При чрезмерно высоком уровне поддержки может вызывать периодическое дыхание и нарушения сна 1, 2

Двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BIPAP)

• Комбинирует контролируемую вентиляцию и спонтанное дыхание, которое не ограничено на любой фазе дыхательного цикла 4, 5
• Переключается между высоким (Phi) и низким (Plo) уровнями давления в дыхательных путях в регулируемой временной последовательности 4, 5
• Позволяет пациенту дышать спонтанно на обоих уровнях давления 4, 5
• Улучшает оксигенацию за счет перераспределения легочного кровотока 6

Выбор между объемной и давлением контролируемой вентиляцией

Объемная вентиляция (VCV)

• Обеспечивает заданный дыхательный объем, при этом давление регулируется для достижения этого объема 1, 3
• Ассоциирована с более низкими пиковыми давлениями в дыхательных путях и меньшей вентиляцией мертвого пространства 1
• Показывает лучшие результаты у пациентов с ожирением по сравнению с PCV 1

Вентиляция с контролем по давлению (PCV)

• Устанавливается инспираторное давление, а результирующий дыхательный объем зависит от сопротивления потоку, ограничения воздушного потока и податливости легких и грудной стенки 1, 3
• Риск послеоперационных легочных осложнений выше у пациентов, получавших PCV, особенно при PEEP <5 см H2O 1

Практические рекомендации для длительной вентиляции

• Использовать режим ACV ночью для улучшения качества сна и предотвращения центральных апноэ 1, 2
• При использовании PSV тщательно подбирать уровень поддержки для предотвращения гипервентиляции и центральных апноэ 1, 2
• Целевой дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела для минимизации осложнений 1
• Использовать PEEP 5-10 см H2O для предотвращения коллапса альвеол и улучшения оксигенации 1
• Поддерживать SpO2 между 88-94% для избежания гипоксемии и гипероксии 1
• Обеспечивать адекватное время выдоха (соотношение вдох:выдох 1:2 или 1:3) для предотвращения задержки воздуха 1, 2

Особенности и осложнения длительной вентиляции

• Длительная механическая вентиляция (≥21 день) связана с повышенным риском осложнений, включая мышечную слабость, пролежни, нозокомиальный сепсис и делирий 7
• Пациенты, требующие длительной вентиляции, имеют значительно более высокую смертность в отделении интенсивной терапии и в стационаре 7
• Раннее прогнозирование длительной вентиляции возможно по объективным клиническим показателям, таким как альвеолярно-артериальный градиент кислорода ≥175 мм рт.ст. на 2-й день вентиляции 8
• Асинхрония пациент-вентилятор связана с продлением механической вентиляции, увеличением заболеваемости и смертности 2

Важные предостережения

• Терминология режимов вентиляции может различаться между производителями аппаратов ИВЛ, что может вызывать путаницу 1, 3
• В режиме ACV установка длительного времени выдоха может также установить длительный период блокировки, что может привести к плохой переносимости пациентом 1, 3
• При использовании PSV необходимо обеспечить резервную частоту дыхания (6-8 вдохов в минуту) для предотвращения апноэ 1, 2
• Чрезмерно высокий уровень поддержки в режиме PSV может вызвать гипервентиляцию, гипокапнию и центральные апноэ, особенно во время сна 1, 2