Протокол отключения пациента от хронической вентиляции через трахеостому
Для успешного отключения пациента от хронической вентиляции через трахеостому необходимо следовать многоэтапному протоколу, включающему постепенное отлучение от вентилятора и последующую деканюляцию, что значительно снижает риск осложнений и улучшает исходы для пациентов.
Предварительная оценка готовности к отключению
- Ежедневная оценка готовности к отлучению от вентилятора должна проводиться с использованием стандартизированных протоколов 1, 2
- Основным диагностическим тестом для определения возможности отключения является проба спонтанного дыхания (SBT) 3, 2
- Критерии успешного прохождения пробы спонтанного дыхания включают: частоту дыхания 10-30 вдохов/минуту, SpO2 > 92%, отсутствие признаков истощения, возбуждения, гипертензии и тахикардии 3
Этапы отлучения от вентилятора
1. Проведение пробы спонтанного дыхания (SBT)
- Начальная проба спонтанного дыхания должна проводиться с небольшим усилением давления на вдохе (5-8 см H₂O) 2
- Большинство неудач при пробе спонтанного дыхания происходит в течение первых 30 минут теста 2
- Для пациентов с высоким риском неудачи экстубации T-образные пробы могут быть более специфичными для выявления пациентов, действительно готовых к экстубации 2
2. Управление манжетой трахеостомической трубки
- Манжета трахеостомической трубки должна быть сдута, когда пациент дышит самостоятельно 1
- Давление в манжете должно поддерживаться между 20-30 см H₂O для манжет, наполненных воздухом, чтобы избежать потери дыхательного объема и предотвратить повреждение трахеи 1
- Манжета обычно остается надутой на протяжении всего процесса отлучения от механической вентиляции при переходе от "вспомогательного" режима к режиму "поддержки давлением" 1
3. Переход к самостоятельному дыханию
- Режим поддержки давлением с надутой манжетой предпочтительнее проб спонтанного дыхания с использованием T-образной трубки 1
- После успешного отлучения от вентилятора следует установить тепловлагообменник с вирусным фильтром 1
- Когда пациент считается имеющим низкий риск повторной потребности в механической вентиляции, трахеостомическую трубку можно заменить на трубку без манжеты 1
Оценка готовности к деканюляции
- Фарингеальное обследование должно проводиться при деканюляции или после нее 1
- Оценка глотания должна включать последовательную оценку застоя слюны и тихой ингаляции, спонтанного глотания и чувствительности гортани 1
- Для пациентов с низким риском дисфагии альтернативные оценки глотания могут включать тест с синим красителем вместо гибкой эндоскопической оценки глотания (FEES) 1
Протокол деканюляции
- Пациенты являются кандидатами на деканюляцию, когда причина трахеостомии устранена, вентиляционная поддержка не требуется, кашель/глотание адекватны, аспирация минимальна 1
- Использование одностороннего клапана для речи или заглушки трахеостомической трубки требует переносимости сдутой манжеты или трубки без манжеты для обеспечения прохождения воздуха через голосовые связки для фонации 1
- Существует два основных метода деканюляции: постепенная блокировка трубки или уменьшение размера трубки, оба метода показывают сопоставимые результаты 4
Особые соображения и потенциальные осложнения
- Пациенты с длительной механической вентиляцией имеют более высокую частоту дисфункции глотания 1
- Более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и повышенный риск аспирации и фаринголарингеальных поражений связаны с продлением трахеостомии или задержкой деканюляции 1
- Возможные осложнения после деканюляции включают трахеопищеводный свищ, образование гранул над стомой и стеноз трахеи 4
Многопрофильный подход к отлучению от вентилятора
- Мультидисциплинарный протокол деканюляции должен быть доступен в отделениях интенсивной терапии 1
- Многопрофильный подход к респираторной реабилитации может изменить процесс ухода за пациентами, которых трудно отлучить от вентилятора 5
- Успешная реализация протокола респираторной реабилитации и отлучения зависит от тщательного планирования и детальной коммуникации между специалистом по реабилитации и интенсивистом 5