In breast cancer, what is the optimal balance between achieving wide margins and avoiding excessive surgery?

Márgenes quirúrgicos en cáncer de mama: balance entre márgenes adecuados y exceso quirúrgico

En el cáncer de mama invasivo, un margen negativo definido como "no tinta en el tumor" es suficiente para minimizar el riesgo de recurrencia local, sin necesidad de márgenes más amplios que podrían comprometer el resultado cosmético.1

Evidencia sobre márgenes quirúrgicos en cáncer de mama invasivo

• Un meta-análisis de 33 estudios que incluyó 28.162 pacientes demostró que márgenes más amplios que "no tinta en el tumor" no disminuyen significativamente la tasa de recurrencia tumoral ipsilateral de mama (IBTR) en comparación con el estándar de "no tinta en el tumor" 1
• Los márgenes positivos (tinta en carcinoma invasivo o carcinoma ductal in situ) se asocian con un aumento de dos veces en el riesgo de IBTR en comparación con los márgenes negativos 1
• Este mayor riesgo de recurrencia con márgenes positivos no se mitiga con biología favorable, terapia endocrina o un boost de radiación 1
• No hay evidencia de que márgenes más amplios reduzcan la IBTR en pacientes jóvenes o con biología desfavorable, cánceres lobulillares o tumores con un extenso componente intraductal 1

Recomendaciones específicas según tipo de lesión

Para carcinoma ductal in situ (DCIS):

• Márgenes > 10 mm son ampliamente aceptados como negativos pero pueden ser excesivos y conducir a un resultado cosmético menos óptimo 1
• Márgenes < 1 mm se consideran inadecuados 1
• Con márgenes patológicos entre 1 y 10 mm, márgenes más amplios generalmente se asocian con tasas más bajas de recurrencia local 1
• Los márgenes quirúrgicos cercanos (< 1 mm) en el límite fibroglandular de la mama (pared torácica o piel) no requieren reexcisión quirúrgica pero pueden ser una indicación para una dosis de refuerzo de radiación más alta en el sitio de lumpectomía involucrado 1

Para tumores filoides:

• La escisión amplia significa excisión con la intención de obtener márgenes quirúrgicos de 1 cm 1
• Los márgenes quirúrgicos estrechos se asocian con un mayor riesgo de recurrencia local, pero no son una indicación absoluta para mastectomía cuando la mastectomía parcial no logra un ancho de margen de 1 cm 1

Para sarcomas de mama:

• Se recomienda la colaboración estrecha entre un equipo multidisciplinario de cáncer de mama y un equipo de sarcoma 1
• Para sarcomas primarios de mama grandes y agresivos o tumores filoides malignos, la conservación de la mama puede no ser posible 1
• La radioterapia postoperatoria debe considerarse para tumores grandes y/o de alto grado con márgenes cercanos/positivos 1

Impacto de las guías de consenso sobre márgenes quirúrgicos

• Tras la publicación de las guías SSO-ASTRO en 2014, se ha observado una disminución en las tasas de reoperación 1
• Esta reducción fue mayor a nivel institucional que a nivel poblacional, reflejando diferencias en la adopción de las guías entre centros 1
• Seis estudios que estimaron el resultado económico posterior a las guías encontraron que potencialmente ahorran costos, con un ahorro medio de US $3540 por mujer que evita la reoperación 1

Técnicas oncoplásticas como alternativa al exceso quirúrgico

• Las técnicas oncoplásticas permiten extirpaciones más extensas de la mama sin comprometer los resultados cosméticos, lo que ha aumentado el uso de procedimientos conservadores de la mama 2, 3
• Las técnicas de desplazamiento de volumen combinan la eliminación de regiones generosas de tejido mamario con técnicas de "mastopexia" en las que los tejidos mamarios restantes se desplazan dentro de la envoltura mamaria para llenar el defecto quirúrgico resultante 2
• Estas técnicas permiten la extirpación de regiones más grandes de tejido mamario, logrando márgenes quirúrgicos más amplios alrededor del cáncer y preservando mejor la forma y apariencia natural de la mama que las resecciones estándar 2

Algoritmo para la toma de decisiones sobre márgenes quirúrgicos

1. Para cáncer invasivo:

   • Estándar: "No tinta en el tumor" es suficiente 1
   • Si hay márgenes positivos: considerar reexcisión 1

2. Para DCIS:

   • Ideal: Márgenes entre 1-10 mm 1
   • Si márgenes < 1 mm: considerar reexcisión o boost de radiación 1

3. Para tumores filoides:

   • Objetivo: Márgenes de 1 cm 1
   • Si no se logra: evaluar riesgo de recurrencia vs resultado cosmético 1

4. Para casos donde la cirugía conservadora resultaría en defecto cosmético significativo:

   • Considerar técnicas oncoplásticas 2, 3
   • Evaluar la necesidad de procedimientos en la mama contralateral para simetría 2

Advertencias y consideraciones importantes

• La evaluación preoperatoria del probable resultado cosmético de la lumpectomía debe realizarse antes de la cirugía 2
• Las técnicas oncoplásticas tienen limitaciones, incluyendo falta de estandarización entre centros y disponibilidad limitada en algunos centros médicos 2
• Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de márgenes positivos y la necesidad potencial de cirugía secundaria 2
• La reconstrucción mamaria nunca debe interferir con el manejo quirúrgico apropiado del cáncer 2