Desescalada con Seguridad Oncológica en Cáncer de Mama: Equilibrio entre Tratamiento y Sobretramiento
El tratamiento del cáncer de mama debe individualizarse según factores específicos del tumor y del paciente, priorizando la calidad de vida mientras se mantiene la seguridad oncológica, evitando tanto el infratratamiento como el sobretratamiento. 1
Factores clave para la toma de decisiones terapéuticas
La evaluación del riesgo y las decisiones de tratamiento deben considerar:
Factores relacionados con la enfermedad:
- Intervalo libre de enfermedad 1
- Terapias previas y respuesta 1
- Factores biológicos (receptores hormonales, estado HER2) 1
- Carga tumoral (número y localización de metástasis) 1
- Necesidad de control rápido de la enfermedad/síntomas 1
Factores relacionados con el paciente:
- Preferencias del paciente 1
- Edad biológica 1
- Estado menopáusico 1
- Comorbilidades y estado funcional 1
- Factores socioeconómicos y psicológicos 1
Estrategias de desescalada segura por subtipo de cáncer
Cáncer de mama con receptores hormonales positivos/HER2 negativo:
- Para pacientes de bajo riesgo (ganglios negativos, tumores pequeños, grado 1), la terapia endocrina sola puede ser suficiente, evitando la quimioterapia 1
- En pacientes posmenopáusicas, los inhibidores de aromatasa han demostrado mayor supervivencia libre de enfermedad comparados con tamoxifeno, pero deben considerarse los efectos adversos cardiovasculares y óseos a largo plazo 1
- En pacientes con riesgo intermedio, la decisión entre terapia endocrina sola o combinada con quimioterapia debe basarse en factores pronósticos 1
Cáncer de mama HER2 positivo:
- Todos los pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo deben recibir trastuzumab tempranamente 1, 2
- La continuación de terapia anti-HER2 después de la primera progresión es superior a la discontinuación 1
- La combinación de agentes anti-HER2 (trastuzumab o lapatinib) con terapia endocrina puede prolongar la supervivencia libre de progresión en tumores con receptores hormonales positivos y HER2 positivos, evitando la quimioterapia en pacientes seleccionados 1
Cáncer de mama triple negativo:
- Para la mayoría de los pacientes, el uso secuencial de agentes citotóxicos únicos es equivalente a la quimioterapia combinada en términos de supervivencia global, con menos toxicidad asociada y mejor calidad de vida 1
- Sin embargo, en enfermedad triple negativa con afectación visceral, curso agresivo y riesgo de deterioro rápido, la quimioterapia combinada suele ser necesaria 1
- La biología triple negativa por sí sola no siempre requiere quimioterapia combinada en ausencia de enfermedad extensa o potencialmente mortal 1
Estrategias de desescalada en enfermedad metastásica
- Para la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, el uso secuencial de fármacos citotóxicos únicos es equivalente a la quimioterapia combinada, con menor toxicidad asociada y mejor calidad de vida 1
- La elección entre ambas opciones debe considerar principalmente la necesidad de una respuesta rápida y significativa y la calidad de vida 1
- La duración de cada régimen y el número de regímenes debe adaptarse a cada paciente individual 1
- No hay un enfoque estándar para pacientes que requieren tratamiento de segunda línea o posterior, ya que hay pocos datos que respalden la superioridad de algún régimen particular 1
Consideraciones especiales para evitar el sobretratamiento
- El cáncer de mama metastásico es generalmente incurable, por lo que el objetivo principal del tratamiento es la paliación, con el fin de mantener/mejorar la calidad de vida y posiblemente mejorar la supervivencia 1
- Los objetivos realistas del tratamiento deben discutirse con el paciente y su familia desde el principio, y se debe animar al paciente a participar activamente en todas las decisiones 1
- Las preferencias de los pacientes siempre deben tenerse en cuenta, no solo sobre las opciones de tratamiento sino también sobre los métodos de administración del tratamiento (intravenoso u oral) 1
- La participación en ensayos clínicos bien diseñados, independientes y prospectivos debe ofrecerse a todos los pacientes elegibles, cuando estén disponibles 1
Errores comunes y cómo evitarlos
- Aplicar tratamientos estándar sin considerar las características individuales del tumor y del paciente 1
- No discutir adecuadamente los objetivos realistas del tratamiento con el paciente y su familia 1
- Continuar con terapias agresivas cuando los beneficios son limitados y los efectos secundarios significativos 1
- No considerar la calidad de vida como un objetivo primordial del tratamiento 1, 3
- No ofrecer un enfoque multidisciplinario que incluya todas las especialidades apropiadas (oncología médica, radioterápica, quirúrgica y de imagen, especialista en cuidados paliativos, apoyo psicosocial) 1
El manejo del cáncer de mama requiere un equilibrio cuidadoso entre garantizar un tratamiento oncológico eficaz y evitar el sobretratamiento. La personalización de las estrategias terapéuticas basada en las características del tumor y las necesidades individuales del paciente es fundamental para optimizar los resultados en términos de supervivencia y calidad de vida 1, 4, 5.