How to manage significant symmetrical edema in a patient with severe Parkinson's disease, without evidence of cardiac, renal, or hepatic dysfunction?

Лечение симметричных отёков нижних конечностей у пациента с тяжелым синдромом Паркинсона

Отёки нижних конечностей у пациента с болезнью Паркинсона следует рассматривать как побочный эффект дофаминергической терапии, и рекомендуется снижение дозы или отмена препарата, вызывающего отёк (особенно агонистов дофаминовых рецепторов), с компенсацией двигательных симптомов за счет увеличения дозы леводопы.

Причины отёков при болезни Паркинсона

• Наиболее вероятной причиной симметричных отёков нижних конечностей у пациентов с болезнью Паркинсона является побочный эффект дофаминергических препаратов, особенно агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, перголид) 1, 2
• Отёки могут развиваться в среднем через 2,6 месяца после начала терапии агонистами дофаминовых рецепторов и имеют дозозависимый характер 1
• Нарушение функции икроножных мышц при ходьбе у пациентов с болезнью Паркинсона приводит к недостаточному венозному и лимфатическому дренажу, что также способствует развитию отёков 3
• Исследования показывают, что у пациентов с болезнью Паркинсона и отёками нижних конечностей наблюдается более низкая амплитуда и увеличенная латентность симпатического кожного ответа, что указывает на вегетативную дисфункцию 4

Диагностический алгоритм

1. Исключить кардиальные причины отёков:

   • Оценить наличие признаков сердечной недостаточности 5
   • Измерить артериальное давление на обеих руках для исключения асимметрии 5

2. Исключить почечные и печёночные причины:

   • Оценить функцию почек (креатинин, мочевина) 5
   • Оценить функцию печени (альбумин, билирубин, трансаминазы) 5

3. Оценить лекарственный анамнез:

   • Определить, какие дофаминергические препараты принимает пациент, особенно агонисты дофаминовых рецепторов 1, 2, 4
   • Установить временную связь между началом приёма препаратов и появлением отёков 1

Лечебная тактика

1. Модификация дофаминергической терапии:

   • Снижение дозы или отмена агониста дофаминовых рецепторов (прамипексол, перголид), если пациент их принимает 2, 6
   • Увеличение дозы леводопы для компенсации двигательных симптомов 2

2. Симптоматическая терапия отёков:

   • Назначение диуретиков (фуросемид в начальной дозе 20-80 мг однократно, при необходимости повторно через 6-8 часов) 7
   • Следует учитывать, что диуретическая терапия может быть малоэффективна при отёках, вызванных дофаминергическими препаратами 1

3. Немедикаментозные методы:

   • Мануальный лимфодренаж и компрессионная терапия 3
   • Улучшение функции икроножных мышц с помощью специальных упражнений 3
   • Приподнятое положение ног для улучшения венозного оттока 5

Мониторинг состояния пациента

• Регулярный контроль массы тела, так как пациенты с болезнью Паркинсона подвержены как потере, так и набору веса в зависимости от стадии заболевания 5
• Оценка витаминного статуса, особенно витамина D, B12 и фолиевой кислоты 5
• Контроль эффективности терапии отёков и двигательных симптомов после изменения схемы дофаминергической терапии 2, 6

Особые указания и предостережения

• Отёки, вызванные дофаминергическими препаратами, обычно быстро регрессируют после отмены препарата и возвращаются при возобновлении терапии 1
• При необходимости продолжения терапии агонистами дофаминовых рецепторов следует рассмотреть возможность замены на другой препарат из этой группы 1, 2
• Необходимо учитывать, что у пациентов с отёками часто наблюдаются более высокие показатели по шкалам UPDRS II и III, что указывает на более выраженные двигательные нарушения 4
• Бета-адреноблокаторы могут быть использованы для лечения артериальной гипертензии у пациентов с периферическими отёками, так как они не противопоказаны при заболеваниях периферических артерий 5, 8