Relación entre los Tiempos de Coagulación y la Cascada de Coagulación
Los tiempos de coagulación (PT, aPTT) son mediciones que reflejan directamente la actividad enzimática secuencial de la cascada de coagulación, donde cada prueba evalúa vías específicas: el PT mide la vía extrínseca y común, mientras que el aPTT evalúa la vía intrínseca y común. 1, 2
Fundamentos de la Cascada de Coagulación
- La cascada de coagulación consiste en la conversión secuencial de enzimas inactivas a enzimas activas, culminando en la generación de trombina y la conversión de fibrinógeno soluble a fibrina insoluble 3
- Esta cascada puede iniciarse a través de dos vías principales:
- Ambas vías convergen en una vía común que lleva a la generación de trombina, la enzima multifuncional cuya principal función es convertir el fibrinógeno en fibrina 2
Tiempos de Coagulación y su Relación con la Cascada
- El PT fue introducido por Armand Quick en 1935 para evaluar defectos de coagulación, inicialmente en pacientes con ictericia y tendencia al sangrado 1
- El PT evalúa la vía extrínseca y común de la coagulación, midiendo la actividad de los factores VII, X, V, II (protrombina) y I (fibrinógeno) 1
- El aPTT evalúa la vía intrínseca y común, midiendo la actividad de los factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I 1
- Los tiempos de coagulación se prolongan cuando hay deficiencias o inhibición de los factores de coagulación en sus respectivas vías 5
Análisis de la Forma de Onda de Coagulación (CWA)
- El análisis de la forma de onda de coagulación (CWA) proporciona información adicional sobre la cinética de la coagulación, más allá del simple tiempo de coagulación 1
- Los parámetros del CWA incluyen:
- Tiempo de coagulación (CT)
- Velocidad máxima de coagulación (Min1): primera derivada de la transmitancia
- Aceleración máxima de coagulación (Min2): segunda derivada de la transmitancia
- Desaceleración máxima de coagulación (Max2) 1
- Estos parámetros han demostrado correlacionarse con la función de coagulación y la severidad clínica en pacientes con hemofilia 1
Factores que Afectan los Tiempos de Coagulación
- La temperatura afecta significativamente los tiempos de coagulación: la hipotermia prolonga tanto el PT como el aPTT debido a la inhibición de las reacciones enzimáticas de la cascada 5
- La deficiencia de factores específicos afecta selectivamente el PT o el aPTT dependiendo de la vía en la que participen 2
- Variantes genéticas en genes como F12, KNG1 y HRG están asociadas con variaciones en el aPTT 6
Aplicaciones Clínicas y Limitaciones
- El INR (Razón Internacional Normalizada) fue desarrollado para estandarizar el PT entre diferentes laboratorios, principalmente para monitorizar la terapia con antagonistas de la vitamina K (VKA) 1
- A pesar de su uso extendido, el INR fue diseñado y validado específicamente para evaluar el estado de coagulación y el riesgo de sangrado solo en pacientes que reciben VKA 1
- El uso del PT/INR se ha expandido más allá de su propósito original, utilizándose como evaluación general de coagulopatía, a pesar de carecer de validez para usos distintos al monitoreo de VKA 1
- Los tiempos de coagulación tienen limitaciones para predecir el riesgo de sangrado o trombosis en ciertos contextos clínicos, como en pacientes con enfermedad hepática o en soporte con ECMO 1
Avances en la Evaluación de la Coagulación
- Las pruebas viscoelásticas (TEG, ROTEM) proporcionan una evaluación más global de la hemostasia, evaluando no solo la formación de coágulos sino también su estabilidad 1
- El potencial de generación de trombina puede correlacionarse mejor con el riesgo de sangrado o trombosis que los tiempos de coagulación convencionales 2
- El modelo celular de la coagulación complementa el modelo tradicional de cascada, destacando la importancia de las superficies celulares, especialmente las plaquetas, en la formación de complejos enzimáticos de coagulación 4, 7
La comprensión de la relación entre los tiempos de coagulación y la cascada de coagulación es fundamental para la interpretación adecuada de estas pruebas en la práctica clínica, reconociendo tanto su utilidad como sus limitaciones en diferentes contextos.