What are the indications for vena cava (inferior vena cava) filter placement in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)?

Indicaciones de Filtro de Vena Cava en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica

En pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), la colocación de un filtro de vena cava inferior está indicada principalmente cuando existe una contraindicación absoluta para la anticoagulación o cuando hay embolismo pulmonar recurrente a pesar de una anticoagulación terapéutica adecuada. 1, 2

Indicaciones principales para filtro de VCI en HPTEC

• Contraindicación absoluta para anticoagulación, como:

  • Hemorragia mayor activa 2
  • Hemorragia intracraneal reciente 2
  • Trombocitopenia severa (recuento plaquetario <50,000/mL) 2
  • Lesiones del SNC con alto riesgo de sangrado 2

• Embolismo pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica adecuada 1, 2

  • Es crucial verificar que se hayan alcanzado niveles terapéuticos de anticoagulación antes de considerar que ha fallado el tratamiento 1

• Pacientes que se someterán a tromboendarterectomía pulmonar que no pueden recibir anticoagulación de forma segura 1

  • Aunque se han colocado filtros permanentes en pacientes antes de la tromboendarterectomía pulmonar como complemento a la anticoagulación farmacológica de por vida, actualmente no existen datos sólidos que respalden su eficacia 1

Consideraciones especiales

• Pacientes con foramen oval permeable y HPTEC tienen mayor riesgo de:

  • Muerte (RR 2.4) 1
  • Accidente cerebrovascular isquémico (RR 5.9) 1
  • Embolia arterial periférica (RR 15) 1
  • Estos pacientes podrían beneficiarse de opciones terapéuticas más agresivas, incluyendo técnicas basadas en catéter 1

• Reserva cardiopulmonar muy deficiente: Pacientes con HPTEC y reserva cardiopulmonar severamente comprometida podrían considerarse para la colocación de filtro de VCI 1, 2

Selección del tipo de filtro

• Filtros permanentes: Recomendados cuando existe una contraindicación permanente para la anticoagulación 1, 2

  • Históricamente se han preferido los filtros permanentes sobre los recuperables en pacientes sometidos a tromboendarterectomía pulmonar debido a datos más sólidos sobre su eficacia 1

• Filtros recuperables: Indicados cuando la contraindicación para la anticoagulación es temporal 1, 2

  • Deben evaluarse periódicamente para su recuperación dentro de la ventana de tiempo específica del filtro 1, 2

Consideraciones de manejo

• Reanudar anticoagulación: Debe reiniciarse en pacientes con filtro de VCI una vez que se resuelvan las contraindicaciones para la anticoagulación o las complicaciones de sangrado activo 1, 2

• Anticoagulación a largo plazo: El Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) recomienda anticoagulación extendida (indefinida) en pacientes con HPTEC 1

  • Además de la anticoagulación, los vasodilatadores pulmonares pueden ser beneficiosos en pacientes con HPTEC inoperable o hipertensión pulmonar persistente después de la tromboendarterectomía pulmonar 1

Advertencias importantes

• No usar rutinariamente como complemento de la anticoagulación y la fibrinólisis sistémica en el tratamiento del embolismo pulmonar agudo (recomendación Clase III) 1, 2

• Riesgos asociados: Los filtros de VCI pueden aumentar la incidencia de TVP recurrente (20.8% vs 11.6% a los 2 años) sin afectar la mortalidad general 1, 2

• Complicaciones: Las complicaciones mayores asociadas con la colocación del filtro ocurren a una tasa del 0.3% e incluyen migración postinserción, fractura del filtro y perforación de la vena cava 1

• Trombosis de la vena cava: Ocurre a una tasa del 2.7% 1

Tratamientos alternativos para HPTEC

• Tromboendarterectomía pulmonar: Tratamiento quirúrgico establecido y efectivo para pacientes seleccionados con HPTEC identificados por un equipo experimentado 1, 3

• Angioplastia pulmonar con balón: Tratamiento en desarrollo para pacientes seleccionados con HPTEC inoperable, diseñado para tratar lesiones en pacientes no aptos para cirugía 1

• Trasplante pulmonar: Puede ser una opción para pacientes que no son candidatos para tromboendarterectomía pulmonar 3