What is the initial approach for managing resistant arterial hypertension, specifically regarding diuretic therapy?

Manejo de la Hipertensión Arterial Resistente: Enfoque en la Terapia Diurética

En casos de hipertensión arterial resistente, el primer paso que suelen realizar los clínicos en la práctica clínica es optimizar la terapia diurética, reemplazando los diuréticos tiazídicos "type" como la hidroclorotiazida por diuréticos tiazídicos "like" como la clortalidona o indapamida, que son más potentes y de acción más prolongada. 1, 2

Definición y evaluación inicial

• La hipertensión resistente se define como presión arterial que permanece por encima del objetivo (>130/80 mmHg) a pesar del uso concurrente de al menos tres agentes antihipertensivos, incluyendo un bloqueador de canales de calcio de acción prolongada, un bloqueador del sistema renina-angiotensina y un diurético a dosis máximas o máximas toleradas 2
• Antes de intensificar el tratamiento, es fundamental confirmar la verdadera resistencia mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas para excluir el efecto de bata blanca 2
• Verificar la adherencia a la medicación, ya que la falta de cumplimiento representa aproximadamente el 50% de los casos de resistencia aparente al tratamiento 2

Optimización de la terapia diurética

• La evaluación de pacientes con hipertensión resistente ha demostrado consistentemente que la resistencia al tratamiento está relacionada en parte con la falta o uso insuficiente de terapia diurética 1
• En la mayoría de los pacientes, el uso de un diurético tiazídico de acción prolongada será más efectivo que los de acción corta 1, 2
• En una comparación ciega de hidroclorotiazida 50 mg y clortalidona 25 mg diarios, esta última proporcionó mayor reducción de la presión arterial ambulatoria de 24 horas, con la mayor diferencia durante la noche 1
• La dosis inicial recomendada de clortalidona es de 25 mg una vez al día por la mañana con alimentos, pudiendo aumentarse hasta 50 mg si la respuesta es insuficiente 3

Algoritmo de tratamiento para hipertensión resistente

1. Reforzar medidas de estilo de vida, especialmente la restricción de sodio (<2400 mg/día) 1, 2
2. Optimizar el régimen diurético:
   • Sustituir hidroclorotiazida por clortalidona (25-50 mg/día) o indapamida 1, 2, 3
   • En pacientes con enfermedad renal crónica (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), considerar diuréticos de asa para un control efectivo del volumen 1
3. Añadir un cuarto fármaco:
   • Espironolactona a dosis bajas como primera opción 1, 2, 4
   • Si la espironolactona no es tolerada, considerar:
     • Eplerenona como alternativa 1, 2
     • Amilorida u otro diurético ahorrador de potasio 1
     • Dosis más alta de diurético tiazídico/tiazídico-like 1
     • Diurético de asa si es necesario 1
4. Si persiste sin control:
   • Añadir bisoprolol u otro betabloqueante 1, 2, 5
   • O añadir doxazosina u otro alfabloqueante 1, 2
   • Considerar la combinación de alfa y betabloqueantes 5

Consideraciones especiales

• En pacientes de raza negra, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético o un bloqueador de canales de calcio, ya sea en combinación o con un bloqueador del sistema renina-angiotensina 1, 2
• La expansión de volumen oculta es una causa frecuente de resistencia al tratamiento, por lo que un diurético es esencial para maximizar el control de la presión arterial 1, 2
• La ingesta elevada de sodio contribuye significativamente a la resistencia al tratamiento, por lo que la restricción de sal es fundamental 2
• Evitar medicamentos que puedan interferir con el control de la presión arterial, como AINEs, ciertos antidepresivos y estimulantes 2

Errores comunes y advertencias

• La pseudo-resistencia es común y debe excluirse antes de diagnosticar hipertensión resistente verdadera 2, 6
• Asegurar que los pacientes toman los medicamentos según lo prescrito, ya que la falta de adherencia es una causa frecuente de resistencia aparente 2, 6
• Evitar la inercia clínica: no dudar en intensificar el tratamiento cuando sea necesario 6
• En pacientes con hipertensión resistente verdadera que no responden a la terapia farmacológica óptima, considerar procedimientos intervencionistas como la denervación renal 1, 2, 6