PLAN DE MANEJO PARA SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El manejo del síndrome coronario agudo requiere una evaluación inmediata con ECG en los primeros 10 minutos, seguido de estratificación de riesgo y tratamiento farmacológico que incluye antiagregantes plaquetarios duales, anticoagulación, y revascularización temprana en pacientes de alto riesgo. 1
Evaluación Inicial
- Realizar un ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos del contacto médico para diferenciar entre IAMCEST y SCASEST 1, 2
- Obtener muestras de sangre para troponina cardíaca de alta sensibilidad al ingreso (0h) y después de 1-3 horas para descartar o confirmar rápidamente infarto de miocardio 1, 2
- Realizar ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda regional y global, y descartar diagnósticos diferenciales 1
- Monitorizar continuamente el ritmo cardíaco para detectar arritmias 3, 1
- Evaluar signos vitales con especial atención a la estabilidad hemodinámica y signos de insuficiencia cardíaca 2
Estratificación de Riesgo y Estrategia Invasiva
Estrategia Invasiva Inmediata (<2h)
Indicada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de muy alto riesgo:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico 3, 1
- Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico 3, 1
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco 3
- Complicaciones mecánicas del infarto 3, 1
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST 3
- Cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST 3, 1
Estrategia Invasiva Temprana (<24h)
Indicada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de alto riesgo:
- Elevación o caída de troponina cardíaca compatible con infarto 3, 1
- Cambios dinámicos del ST o de la onda T (sintomáticos o silentes) 3
- Puntuación GRACE >140 3, 1
Estrategia Invasiva (<72h)
Indicada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de riesgo intermedio:
- Diabetes mellitus 3
- Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1,73 m²) 3
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva 3
- Angina post-infarto temprana 3
- ICP reciente 3
- CABG previa 3
- Puntuación de riesgo GRACE >109 y <140 3
Manejo Farmacológico
Terapia Antiagregante
- Administrar aspirina 150-300mg como dosis de carga inmediatamente a todos los pacientes sin contraindicaciones 1, 2
- Iniciar un inhibidor P2Y12 además de aspirina durante 12 meses, a menos que esté contraindicado 3, 1
- Ticagrelor (dosis de carga de 180 mg, 90 mg dos veces al día) es recomendado para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos 3, 1
- Prasugrel (dosis de carga de 60 mg, dosis diaria de 10 mg) es recomendado en pacientes que se someterán a ICP sin contraindicaciones 3, 4
- Clopidogrel se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel 3
- No se recomienda administrar prasugrel en pacientes en los que no se conoce la anatomía coronaria 3, 4
Anticoagulación
- Administrar anticoagulación parenteral con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada 2
- Fondaparinux (2,5 mg diarios por vía subcutánea) es la opción preferida para anticoagulación 1
- Continuar la anticoagulación hasta que se realice la revascularización o el alta hospitalaria 2
Terapia Adicional
- Administrar nitratos sublinguales o intravenosos para el dolor torácico persistente 3, 1, 2
- Iniciar betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones (hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca aguda) 1, 2
- Considerar bloqueadores de los canales de calcio para pacientes con contraindicaciones a los betabloqueantes 3, 2
- Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible 3, 1
- Los inhibidores de la ECA se recomiendan en pacientes con disfunción sistólica del VI, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 1
Estrategias de Revascularización
- Se recomienda un abordaje radial sobre el femoral para reducir el sangrado y las complicaciones vasculares 1
- La imagen intracoronaria se recomienda para guiar la ICP en pacientes con lesiones coronarias complejas 1
- Se recomienda una estrategia de revascularización completa en pacientes con enfermedad multivaso 1
- La cirugía de bypass coronario (CABG) debe considerarse para pacientes con enfermedad multivaso basada en la complejidad de la enfermedad arterial coronaria y las comorbilidades 1
Consideraciones Especiales
- La revascularización de emergencia del vaso culpable está indicada en pacientes con shock cardiogénico 1
- No se recomienda la ICP rutinaria de arterias no relacionadas con el infarto en el momento de la ICP en pacientes con shock cardiogénico 1
- Se debe considerar el soporte circulatorio mecánico en pacientes seleccionados con shock cardiogénico 1
- En pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones 1, 5
Manejo a Largo Plazo y Prevención Secundaria
- Los betabloqueantes deben continuarse, especialmente en pacientes con función ventricular izquierda reducida 1
- La terapia con estatinas de alta intensidad debe mantenerse a largo plazo 3, 1
- Se recomienda la modificación agresiva de los factores de riesgo, incluido el abandono del tabaco 1
- Se recomienda la derivación a rehabilitación cardíaca 1
- Los inhibidores de la ECA deben considerarse para la prevención secundaria, particularmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 1
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar el ECG más allá de los 10 minutos de la presentación puede llevar a un diagnóstico perdido y tratamiento retrasado 2
- Esperar los resultados de troponina antes de iniciar la terapia antiplaquetaria en pacientes de alto riesgo puede llevar a un tratamiento retrasado 2
- No reconocer presentaciones atípicas de SCA, particularmente en mujeres, ancianos y pacientes diabéticos 2
- Administrar prasugrel en pacientes con historia previa de ACV o AIT (contraindicación absoluta) 4
- No considerar ajustes de dosis en pacientes de bajo peso (<60 kg) cuando se usa prasugrel 4