What is the treatment for biliary tract conditions?

Tratamiento de Condiciones del Tracto Biliar

El tratamiento de elección para las obstrucciones del tracto biliar es la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) con esfinterotomía biliar y extracción de cálculos, con una tasa de éxito del 90% para la coledocolitiasis. 1

Manejo de la Coledocolitiasis

Evaluación Diagnóstica

• La evaluación inicial debe incluir ecografía transabdominal y pruebas de función hepática, aunque resultados normales no excluyen la condición si la sospecha clínica es alta 2
• Para pacientes con riesgo moderado, se recomienda colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o ultrasonido endoscópico (USE) preoperatorios, con sensibilidades del 93% y 95% respectivamente 1
• Los pacientes de alto riesgo deben someterse a CPRE preoperatoria, colangiografía intraoperatoria o ultrasonido laparoscópico dependiendo de la experiencia local 1

Opciones Terapéuticas

Manejo Endoscópico (Primera línea)

• CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos es el pilar del tratamiento con una tasa de éxito del 90% 1
• Para cálculos grandes (>10-15 mm), puede ser necesaria la litotricia o fragmentación de cálculos, con una tasa de éxito de la litotricia del 79% 1
• En casos de extracción incompleta de cálculos o colangitis aguda severa, la colocación de un stent plástico interno asegura un drenaje biliar adecuado 1
• La esfinterotomía endoscópica tiene una tasa de complicaciones mayores del 6-10%, aumentando al 19% en pacientes ancianos con una tasa de mortalidad del 7.9% 1

Abordajes Percutáneos

• La dilatación percutánea transhepática con balón de la papila con extracción de cálculos es una alternativa con tasas de éxito del 95-100% en manos experimentadas 1
• En casos difíciles, se puede utilizar una técnica de rendez-vous combinando abordajes percutáneos y endoscópicos 1
• En sepsis biliar donde los cálculos no pueden ser cruzados primariamente, la colocación de catéteres biliares internos/externos o externos puede salvar vidas 1

Manejo Quirúrgico

• La exploración quirúrgica del conducto biliar común fue históricamente el procedimiento de elección pero ahora generalmente se reserva para cuando los cálculos no pueden ser manejados no quirúrgicamente 3
• La exploración abierta del CBD conlleva una morbilidad del 20-40% y una mortalidad del 1.3-4% 3
• La exploración laparoscópica del CBD ha ganado popularidad con tasas de éxito de hasta el 95% y tasas de complicaciones del 5-18% 3
• Para pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, la exploración laparoscópica del CBD puede ser preferible al aclaramiento endoscópico del conducto 3

Manejo de la Colangitis

• Los organismos más frecuentemente aislados en infecciones biliares son los aislados en infecciones intraabdominales, incluyendo aerobios gramnegativos como E. coli y K. pneumonia, y anaerobios, especialmente B. fragilis 3
• El conocimiento de los mecanismos de secreción de antibióticos en la bilis puede ser útil para diseñar el régimen terapéutico óptimo para pacientes con infecciones biliares 3
• En pacientes con conductos biliares obstruidos, la penetración biliar de antibióticos puede ser pobre y se alcanzan concentraciones biliares efectivas solo en una minoría de pacientes 3
• La selección de antibióticos debe incluir aquellos con un amplio espectro de actividad antimicrobiana con buena penetración en los conductos biliares, como cefalosporinas de tercera generación, ureidopenicilinas, carbapenémicos y fluoroquinolonas 3

Consideraciones Especiales

Embarazo

• La CPRE puede realizarse durante el embarazo para indicaciones urgentes como coledocolitiasis y colangitis 1
• Idealmente, la CPRE debe realizarse durante el segundo trimestre ya que los procedimientos del primer trimestre están asociados con peores resultados fetales 1
• El embarazo es un factor de riesgo independiente para pancreatitis post-CPRE (12% vs 5% en mujeres no embarazadas) 1

Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)

• El único tratamiento definitivo es el trasplante; sin embargo, existen múltiples terapias médicas e intervencionistas para tratar síntomas y complicaciones de la enfermedad 3
• La terapia médica, incluyendo ácido ursodesoxicólico y corticosteroides, junto con dilatación endoscópica y percutánea de estenosis biliares y drenaje, o resección quirúrgica de estenosis biliares aisladas, puede mejorar la calidad de vida 3
• La dilatación biliar endoscópica y percutánea de estenosis dominantes resulta en mejoras clínicas y bioquímicas en aproximadamente el 80% de los pacientes no cirróticos 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial: Evaluar gravedad, presencia de colangitis y estratificación de riesgo para coledocolitiasis 1
2. Para riesgo moderado: Realizar CPRM o USE para confirmar diagnóstico 1
3. Para alto riesgo o cálculos confirmados: Proceder con CPRE como terapia de primera línea 1, 2
4. Si la CPRE es exitosa: Completar la eliminación de cálculos con esfinterotomía y extracción 1
5. Si hay cálculos grandes: Añadir técnicas de litotricia o fragmentación 1
6. Si la extracción es incompleta: Colocar stent biliar temporal 1, 2
7. Para pacientes con colecistitis: Programar colecistectomía después de la limpieza del conducto biliar 2

Advertencias y Precauciones

• La esfinterotomía endoscópica conlleva tasas de complicaciones significativamente más altas en pacientes ancianos y debe realizarse con precaución en esta población 1
• La disolución de cálculos de vesícula biliar con ácido ursodesoxicólico requiere meses de terapia, no ocurre en todos los pacientes y se ha observado recurrencia de cálculos dentro de 5 años en hasta el 50% de los pacientes 4
• La cirugía de emergencia en ancianos es mal tolerada, por lo que la intervención endoscópica a menudo evita la necesidad de cirugía de emergencia del tracto biliar en los ancianos 5