Dosis de Clopidogrel en Síndrome Coronario Agudo
En pacientes con síndrome coronario agudo, se recomienda iniciar clopidogrel con una dosis de carga de 300-600 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg diarios. 1
Dosis de Carga
- Para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) que serán sometidos a una estrategia invasiva temprana, se recomienda una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, ya que logra una inhibición plaquetaria más rápida y potente que la dosis de 300 mg 2, 3
- Para pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) que serán tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, se recomienda una dosis de carga de al menos 300-600 mg de clopidogrel 2, 4
- En pacientes menores de 75 años con SCACEST que reciben terapia fibrinolítica, se recomienda una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel 2, 4
- Para pacientes que previamente recibieron una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel y están en dosis de mantenimiento de 75 mg diarios, se debe administrar otra dosis de carga de 300 mg si van a someterse a ICP 2
Dosis de Mantenimiento
- Después de la dosis de carga, se debe continuar con una dosis de mantenimiento de 75 mg diarios de clopidogrel 2, 1
- En el estudio CURRENT-OASIS 7, se evaluó un régimen de dosis más alta (150 mg diarios durante 7 días, seguido de 75 mg diarios) en comparación con la dosis estándar (75 mg diarios), pero no mostró diferencias significativas en el resultado primario combinado, aunque sí aumentó el riesgo de sangrado mayor 2, 5
- La duración recomendada del tratamiento con clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con implantación de stent coronario es de 12 meses, a menos que existan contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado 2, 4
Consideraciones Especiales
- En pacientes con síndrome coronario agudo que fueron previamente expuestos a clopidogrel, se recomienda cambiar de clopidogrel a ticagrelor temprano después del ingreso hospitalario con una dosis de carga de 180 mg, independientemente del momento y la dosis de carga de clopidogrel, a menos que existan contraindicaciones para ticagrelor 2
- En pacientes con síndrome coronario agudo, ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) se recomienda sobre clopidogrel, independientemente de la estrategia de tratamiento inicial 2
- En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a ICP, prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg diarios) se recomienda para pacientes sin tratamiento previo con inhibidores P2Y12 con SCASEST o SCACEST manejados inicialmente de forma conservadora si se establece la indicación para ICP 2
- En pacientes que requieren cirugía de bypass coronario, se recomienda suspender clopidogrel al menos 5 días antes de la cirugía para reducir el riesgo de sangrado 2, 4
Prevención de Complicaciones Hemorrágicas
- Se recomienda una dosis diaria de aspirina de 75-100 mg en combinación con clopidogrel, ya que dosis más altas de aspirina aumentan el riesgo de sangrado sin mejorar la eficacia 2, 6
- Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones en combinación con la terapia antiplaquetaria dual para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal 2, 4
- El acceso radial sobre el femoral se recomienda para la angiografía coronaria y la ICP si es realizado por un operador radial experto, para minimizar el riesgo de sangrado 2
Algoritmo de Dosificación de Clopidogrel en SCA
- Evaluación inicial: Determinar el tipo de SCA (SCACEST o SCASEST) y la estrategia de manejo (invasiva o conservadora)
- Dosis de carga:
- SCASEST con estrategia invasiva temprana: 600 mg
- SCACEST con ICP primaria: 300-600 mg
- SCACEST con fibrinolisis (pacientes <75 años): 300 mg
- Dosis de mantenimiento: 75 mg diarios para todos los pacientes
- Duración del tratamiento: 12 meses para pacientes con implantación de stent coronario
- Considerar alternativas: Evaluar el uso de ticagrelor o prasugrel según el perfil de riesgo del paciente
Es importante recordar que el clopidogrel es un profármaco que requiere conversión a su metabolito activo, lo que puede retrasar su efecto antiagregante plaquetario. Por esta razón, las dosis de carga más altas (600 mg) logran una inhibición plaquetaria más rápida y completa 2, 3.