Duração da Dupla Antiagregação Plaquetária Após Infarto Agudo do Miocárdio
Em pacientes com histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM), diabetes e hipertensão, a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) deve ser mantida por pelo menos 12 meses, podendo ser estendida além desse período em pacientes que toleraram a terapia sem complicações hemorrágicas e não apresentam alto risco de sangramento. 1
Recomendações para Duração da DAPT após IAM
Duração Padrão
- Em pacientes com IAM tratados com DAPT após implante de stent (seja stent metálico ou farmacológico), a terapia com inibidor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) deve ser mantida por pelo menos 12 meses 1
- Em pacientes com IAM tratados apenas com terapia medicamentosa (sem revascularização), a DAPT também deve ser mantida por pelo menos 12 meses 1, 2
- A dose diária recomendada de aspirina como parte da DAPT é de 81 mg (variação de 75-100 mg) 1, 2
Extensão da DAPT além de 12 meses
- Em pacientes que toleraram a DAPT sem complicações hemorrágicas e não apresentam alto risco de sangramento (como sangramento prévio em uso de DAPT, coagulopatia ou uso de anticoagulante oral), a continuação da DAPT por mais de 12 meses pode ser razoável 1, 2
- Estudos demonstram que a DAPT prolongada por 18 a 36 meses em pacientes pós-IAM leva a uma diminuição absoluta de complicações isquêmicas de aproximadamente 1% a 3%, mas com aumento absoluto de complicações hemorrágicas de aproximadamente 1% 1, 3
Considerações sobre Risco de Sangramento
- Em pacientes com IAM tratados com stent farmacológico que desenvolvem alto risco de sangramento (por exemplo, necessidade de terapia anticoagulante oral), alto risco de complicações hemorrágicas graves, ou que desenvolvem sangramento significativo, a descontinuação da terapia com inibidor P2Y12 após 6 meses pode ser razoável 1, 2
Escolha do Inibidor P2Y12
- Em pacientes com IAM tratados com implante de stent, é razoável usar ticagrelor em preferência ao clopidogrel para terapia de manutenção com inibidor P2Y12 1, 2
- Para pacientes sem alto risco de sangramento e sem histórico de AVC ou AIT, prasugrel é uma escolha razoável em relação ao clopidogrel 1, 2
- Prasugrel não deve ser administrado a pacientes com histórico prévio de AVC ou AIT devido ao aumento do risco de sangramento 1, 2
Avaliação de Risco-Benefício
- A decisão sobre a duração da DAPT requer um equilíbrio cuidadoso entre os riscos trombóticos e hemorrágicos 2, 4
- Pacientes com maior risco de eventos isquêmicos e menor risco de sangramento devem ser fortemente considerados para DAPT prolongada além dos 12 meses atualmente recomendados 4, 5
- Estudos recentes mostram que a DAPT de 6 meses versus ≥12 meses resultou em eventos adversos clínicos líquidos comparáveis em pacientes com IAM sem eventos nos primeiros seis meses após implante de stent farmacológico de polímero durável, porém a terapia única com aspirina após 6 meses foi associada a uma taxa mais alta de IAM em comparação com DAPT ≥12 meses 6
Erros Comuns a Evitar
- Descontinuar prematuramente a DAPT dentro dos primeiros 12 meses após IAM sem razões convincentes 2, 7
- Não considerar tanto os riscos de sangramento quanto os riscos isquêmicos ao determinar a duração da DAPT 2, 5
- Usar prasugrel em pacientes com histórico de AVC ou AIT 1, 2
- Não ajustar a dose de aspirina para a dose recomendada de 75-100 mg diários quando usada como parte da DAPT 1, 2