Does Vitamin B12 supplementation improve pain in patients with diabetic polyneuropathy and normal Vitamin B12 levels?

Reposição de Vitamina B12 para Dor em Polineuropatia Diabética com Níveis Normais

A suplementação de vitamina B12 não é recomendada para pacientes com polineuropatia diabética que apresentam níveis normais de B12, pois não há evidências suficientes que apoiem seu uso para melhora da dor neuropática nessa população. 1

Evidências sobre B12 e Dor Neuropática Diabética

• As diretrizes da Academia Americana de Neurologia indicam que não há evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso de vitaminas (incluindo B12) no tratamento da dor em polineuropatia diabética 1
• Não há comprovação de que a suplementação de B12 em pacientes com níveis normais melhore os sintomas de dor neuropática diabética 1
• Em pacientes com diabetes, a deficiência de vitamina B12 deve ser considerada como uma causa alternativa de neuropatia, mas a suplementação só é indicada quando há deficiência confirmada 1

Tratamentos Recomendados para Dor Neuropática Diabética

Primeira Linha

• Gabapentinoides (pregabalina) e inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (duloxetina) são recomendados como tratamentos farmacológicos iniciais para dor neuropática diabética 1
• A pregabalina é considerada eficaz e deve ser oferecida para alívio da dor em polineuropatia diabética (Nível A de evidência) 1
• A duloxetina é provavelmente eficaz e deve ser considerada para o tratamento da dor neuropática diabética (Nível B de evidência) 1

Segunda Linha

• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) são provavelmente eficazes para o tratamento da dor neuropática diabética (Nível B) 1
• Opioides (morfina, tramadol e oxicodona) podem ser considerados quando outros tratamentos falham (Nível B) 1
• Capsaicina tópica é provavelmente eficaz para reduzir a dor em polineuropatia diabética (Nível B) 1

Quando Considerar a Vitamina B12

• A vitamina B12 deve ser investigada e suplementada apenas quando há deficiência confirmada ou suspeita 1, 2
• Em pacientes com polineuropatia e deficiência de B12, a suplementação pode levar a melhora clínica em até 87% dos casos 2
• Mesmo em pacientes com níveis séricos normais de B12, mas com ácido metilmalônico elevado (deficiência funcional de B12), a suplementação pode ser benéfica 2, 3

Abordagem Prática

1. Verificar se há deficiência de vitamina B12 antes de considerar a suplementação 1
2. Em pacientes com níveis normais de B12, focar nos tratamentos com evidência comprovada:
   • Iniciar com pregabalina ou duloxetina 1
   • Considerar antidepressivos tricíclicos como alternativa 1
   • Avaliar uso de terapias tópicas como capsaicina 1
3. Otimizar o controle glicêmico para prevenir a progressão da neuropatia 1
4. Controlar fatores de risco cardiovasculares, incluindo dislipidemia e hipertensão 1

Considerações Importantes

• Alguns estudos pequenos sugerem que a vitamina B12 pode ser mais eficaz que a nortriptilina para dor neuropática diabética, mas esses resultados não foram confirmados em estudos maiores e controlados 4
• A metilcobalamina intravenosa em doses ultra-altas mostrou algum benefício em pacientes em hemodiálise com neuropatia urêmica e diabética, mas não em pacientes com níveis normais de B12 5
• A heterogeneidade dos estudos sobre vitaminas do complexo B no tratamento da dor neuropática diabética limita conclusões definitivas sobre sua eficácia 6

Armadilhas a Evitar

• Não suplementar B12 indiscriminadamente em pacientes com níveis normais, pois não há evidência de benefício 1
• Não negligenciar o controle glicêmico, que é fundamental para prevenir a progressão da neuropatia 1
• Não deixar de investigar outras causas de neuropatia em pacientes diabéticos, como toxinas, medicamentos neurotóxicos, hipotireoidismo, doença renal, entre outras 1