Causas de la Alcalosis Metabólica
La alcalosis metabólica se produce principalmente por pérdida de ácido o ganancia de bicarbonato, siendo sus principales causas la pérdida de ácido gástrico (vómitos), uso de diuréticos, depleción de volumen con hipocloremia e hipokalemia, y exceso de mineralocorticoides. 1, 2
Mecanismos fisiopatológicos
La alcalosis metabólica se caracteriza por:
- Elevación del pH arterial (>7.45) y aumento del bicarbonato plasmático (>26 mmol/L) 3
- Requiere tanto la generación como el mantenimiento de la alcalosis 3
Generación de alcalosis metabólica
Pérdida de ácido:
Ganancia de bicarbonato:
Factores de mantenimiento
- Depleción de volumen: Activa la reabsorción de sodio y aumenta la secreción de hidrógeno 1
- Hipocloremia: Limita la capacidad del riñón para excretar bicarbonato 1
- Hipokalemia: Promueve la reabsorción de bicarbonato y la secreción de hidrógeno 1, 2
- Exceso de aldosterona: Aumenta la secreción de hidrógeno en el túbulo distal 1
- Disminución de la tasa de filtración glomerular: Reduce la excreción de bicarbonato 4
Clasificación según la concentración de cloruro urinario
Cloruro urinario bajo (<10-20 mEq/L)
- Vómitos o succión nasogástrica: Pérdida directa de ácido clorhídrico 3
- Diuréticos (uso previo): Después de suspender el diurético, el cloruro urinario disminuye 2
- Diarrea por cloruro: Pérdida de cloruro sin bicarbonato 4
Cloruro urinario alto (>20 mEq/L)
- Uso activo de diuréticos: Inhibición de la reabsorción de cloruro 2
- Exceso de mineralocorticoides: Hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing 1, 2
- Síndrome de Bartter: Defecto genético en el transporte de cloruro en la rama ascendente del asa de Henle 1, 2
- Síndrome de Gitelman: Defecto genético en el cotransportador de sodio-cloruro en el túbulo distal 2
- Hipopotasemia severa: Promueve la secreción de hidrógeno 1
Causas específicas
Relacionadas con medicamentos
- Diuréticos: Los diuréticos de asa y tiazídicos causan pérdida de potasio y cloruro 7, 2
- Corticosteroides: Efecto mineralocorticoide que aumenta la secreción de hidrógeno 2
- Antibióticos: Penicilinas a altas dosis (carga aniónica) 4
- Laxantes: Abuso crónico que causa depleción de volumen 6
Relacionadas con trastornos endocrinos
- Hiperaldosteronismo primario: Adenoma productor de aldosterona 2
- Síndrome de Cushing: Exceso de cortisol con efecto mineralocorticoide 2
- Hiperreninismo: Estenosis de arteria renal, tumores productores de renina 4
Relacionadas con trastornos genéticos
- Síndrome de Bartter: Defecto en el transporte de cloruro en el asa de Henle 1, 2
- Síndrome de Gitelman: Defecto en el cotransportador de sodio-cloruro 2
- Fibrosis quística: Pérdida excesiva de cloruro por sudor 5
Otras causas
- Aciduria paradójica: En alcalosis metabólica hipopotasémica, hay secreción aumentada de hidrógeno en el túbulo distal a pesar de la alcalosis sistémica 1
- Hipercalcemia: Estimula la reabsorción de bicarbonato 4
- Transfusiones masivas: Metabolismo del citrato a bicarbonato 4
- Recuperación de cetoacidosis diabética: Regeneración de bicarbonato al metabolizarse los cuerpos cetónicos 7
Fenómeno de alcalosis posthipercápnica
- Se produce tras la corrección rápida de hipercapnia crónica 7
- El riñón retiene bicarbonato para compensar la acidosis respiratoria crónica 7
- Al normalizarse el CO2, el bicarbonato elevado produce alcalosis metabólica 7
La identificación de la causa específica de la alcalosis metabólica es fundamental para implementar el tratamiento adecuado, que generalmente se dirige a corregir los factores subyacentes como la depleción de volumen, la hipocloremia y la hipopotasemia 2, 3.