Etiología del Hipertiroidismo que Causa Exoftalmo con Estrabismo Convergente
La principal etiología del hipertiroidismo que causa exoftalmo con estrabismo convergente es la enfermedad ocular tiroidea (EOT), un trastorno autoinmune caracterizado por inflamación de los tejidos orbitarios, donde la afectación más frecuente es del músculo recto inferior seguido del músculo recto medial, causando restricción de la motilidad ocular. 1
Fisiopatología
- La EOT es un trastorno autoinmune caracterizado por congestión e inflamación de la órbita y tejidos circundantes, con hallazgos oculares típicos que incluyen congestión de tejidos blandos, retracción palpebral, exoftalmos y miopatía restrictiva de los músculos extraoculares 1
- El mecanismo subyacente implica la activación de fibroblastos orbitarios por autoanticuerpos estimulantes dirigidos al receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHR) 2, 3
- La motilidad ocular se ve restringida inicialmente por edema inflamatorio y posteriormente por fibrosis, afectando con mayor frecuencia al músculo recto inferior, seguido del recto medial 1
Manifestaciones Clínicas
- Entre el 30% y 50% de los pacientes con EOT desarrollan miopatía restrictiva que afecta a los músculos extraoculares 1
- La hipotropía del ojo afectado con esotropía (estrabismo convergente) es la desviación más frecuente debido a la afectación de los músculos recto inferior y recto medial 1
- El exoftalmos se produce por el aumento de volumen de los músculos extraoculares y tejidos conectivos y adiposos orbitarios 1, 4
- La visión puede verse comprometida por exposición corneal, neuropatía óptica o desarrollo de diplopía secundaria a miopatía restrictiva 1
Factores de Riesgo
- La EOT puede ocurrir a cualquier edad, pero el inicio es más frecuente en la cuarta o quinta década de vida 1
- Existe una predilección por mujeres (8:1), aunque los hombres suelen presentar manifestaciones más severas 1, 4
- El tabaquismo, enfermedades que resultan en reducción de la saturación de oxígeno (como enfisema) y exposición a radiación ionizante aumentan el riesgo y gravedad de la orbitopatía 1, 4
- El tratamiento con yodo radioactivo, títulos elevados de anticuerpos antitiroideos y deficiencia de vitamina D son factores de riesgo independientes para desarrollar EOT 1
- Historia previa de descompresión orbital está asociada con mayor riesgo de estrabismo, asociación que empeora con la edad 1, 4
Evaluación Clínica
- El examen debe incluir una evaluación sensoriomotora completa, observando evidencia de restricción mecánica 1
- Las pruebas de ducción forzada pueden confirmar la restricción, pero características clásicas como la tensión de fijación pueden confirmar la naturaleza restrictiva del estrabismo asociado 1
- La medición del exoftalmos mediante exoftalmómetro es importante para el diagnóstico y seguimiento del curso clínico 1
- La vigilancia de neuropatía óptica debe prestar atención a la agudeza visual, visión de colores, campos visuales, examen pupilar y examen de fondo de ojo 1, 2
- La TC o RM orbital puede realizarse para confirmar el diagnóstico y evaluar el tamaño de los músculos extraoculares y el volumen de grasa orbital 1, 2
Complicaciones
- La diplopía y postura compensatoria de la cabeza son manifestaciones frecuentes que impactan la función visual, afectan la calidad de vida y pueden tener profundas consecuencias socioeconómicas 1
- La queratopatía por exposición debe ser monitoreada y tratada en casos de exoftalmos asociado 1, 4
- La neuropatía óptica compresiva debido al hacinamiento en el ápex orbital es una complicación potencialmente grave 1
Manejo
- El tratamiento de la EOT está dirigido a los síntomas, y los resultados específicos pueden incluir reconocimiento y prevención de pérdida visual primaria, restauración de la alineación ocular, reducción de la diplopía y mejora de la posición compensatoria de la cabeza 1
- El objetivo del cirujano de estrabismo es restablecer la visión binocular única en la mirada primaria y posición de lectura, y un campo sustancial utilizable de visión binocular única 1
- Se debe considerar la derivación a un especialista orbital si el paciente experimenta enfermedad que amenaza la visión, exoftalmos moderado a severo y/o dolor orbital significativo relacionado con la enfermedad ocular tiroidea 1