Mecanismos de la Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos
La osteonecrosis de la mandíbula por bifosfonatos ocurre principalmente debido a la supresión excesiva del recambio óseo, lo que impide la reparación del microtrauma y compromete la vascularización del hueso mandibular, especialmente después de procedimientos dentales invasivos. 1
Mecanismo principal
- La inhibición potente de la actividad osteoclástica por los bifosfonatos provoca una supresión excesiva del recambio óseo, impidiendo la reparación normal del hueso y contribuyendo a la necrosis avascular 2
- Los bifosfonatos tienen un efecto citotóxico directo sobre los osteocitos, induciendo la muerte celular en el tejido óseo 1
- El hueso mandibular es particularmente susceptible debido a su alta tasa de recambio óseo y exposición constante al ambiente oral con su microbiota 2
Factores de riesgo
- Tipo de bifosfonato: El ácido zoledrónico presenta un riesgo 9.5 veces mayor de desarrollar osteonecrosis mandibular en comparación con el pamidronato 3
- Vía de administración: Los bifosfonatos intravenosos presentan mayor riesgo que los orales, especialmente cuando se usan en dosis altas para tratar enfermedades óseas metastásicas 3
- Duración del tratamiento: Dosis acumulativas altas y tratamientos prolongados aumentan significativamente el riesgo 4
- Procedimientos dentales: Las extracciones dentales son un factor de riesgo significativo, aumentando el riesgo hasta 53 veces en pacientes con cáncer de mama 4
- Condiciones comórbidas: Enfermedades como el síndrome de Sjögren pueden aumentar el riesgo 5
Incidencia según patología
- En pacientes con mieloma múltiple: 2.4% de los pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos 4
- En pacientes con cáncer de mama: 1.2% de los pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos 4
- En pacientes con osteoporosis tratados con bifosfonatos orales: incidencia muy baja (<1 caso por 10,000-100,000 pacientes) 3
Características clínicas
- La mandíbula es afectada con mayor frecuencia que el maxilar (proporción 2:1) 2
- El 60% de los casos son precedidos por un procedimiento quirúrgico dental 2
- Manifestaciones clínicas incluyen dolor, inflamación, exposición ósea, infección local y fracturas patológicas de la mandíbula 5
- La condición suele ser resistente al tratamiento convencional y puede persistir durante períodos prolongados 4
Prevención y manejo
- Realizar un examen dental completo y medidas profilácticas antes de iniciar la terapia con bifosfonatos 3
- Eliminar todos los focos potenciales de infección bucal antes de iniciar la terapia con bifosfonatos 2
- Evitar procedimientos dentales invasivos innecesarios durante el tratamiento con bifosfonatos 3, 6
- Monitorizar la función renal en pacientes que reciben bifosfonatos, ya que la insuficiencia renal puede exacerbar los efectos adversos 7, 8
- El tratamiento preferido incluye desbridamiento conservador del hueso necrótico, control del dolor, manejo de infecciones y uso de enjuagues bucales antimicrobianos 2
Consideraciones especiales
- Los bifosfonatos intravenosos no se recomiendan en pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/min debido al riesgo de insuficiencia renal 6, 7
- La deficiencia de vitamina D debe corregirse antes de iniciar la terapia con bifosfonatos intravenosos para evitar hipocalcemia 9, 6
- En pacientes con mieloma múltiple, el uso de bifosfonatos sigue siendo recomendado para todos los pacientes que reciben terapia para enfermedad sintomática, a pesar del riesgo de osteonecrosis 3
La osteonecrosis mandibular es una complicación seria pero poco común del tratamiento con bifosfonatos que requiere un enfoque preventivo y un manejo cuidadoso, especialmente en pacientes con factores de riesgo identificados.