Manejo del paciente con TSH suprimida, T4 libre normal y nódulo tiroideo en ecografía
En un paciente con TSH suprimida, T4 libre normal y un nódulo tiroideo en la ecografía, se debe realizar una gammagrafía tiroidea con tecnecio-99m para determinar si es un nódulo hiperfuncionante (caliente), ya que estos rara vez son malignos y no requieren biopsia por aspiración con aguja fina.
Evaluación diagnóstica inicial
- La combinación de TSH suprimida con T4 libre normal sugiere hipertiroidismo subclínico, posiblemente debido a un nódulo autónomo hiperfuncionante 1
- Se debe realizar una gammagrafía tiroidea con tecnecio-99m para determinar si el nódulo es funcionante (caliente) o no funcionante (frío) 2, 3
- Los nódulos hiperfuncionantes rara vez son malignos y no requieren biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) 3
- Si el nódulo es no funcionante (frío), se debe evaluar mediante ecografía para determinar características sospechosas de malignidad 4
Algoritmo de manejo según resultado de gammagrafía
Si el nódulo es hiperfuncionante (caliente):
- No es necesario realizar PAAF ya que el riesgo de malignidad es extremadamente bajo 3
- Se deben realizar pruebas de función tiroidea (TSH, T3 libre, T4 libre) en cada seguimiento hasta que la función tiroidea se normalice 2
- Las opciones terapéuticas incluyen:
Si el nódulo es no funcionante (frío):
- Se debe realizar una evaluación ecográfica completa utilizando la clasificación TI-RADS 4, 6
- Se recomienda PAAF para nódulos sólidos hipoecoicos ≥1 cm o con características sospechosas 3, 7
- Las muestras de PAAF deben ser interpretadas según el Sistema Bethesda 3
- Si la PAAF es indeterminada, se pueden realizar pruebas moleculares para guiar el manejo posterior 3, 7
Seguimiento y monitorización
- En pacientes con nódulos benignos, se recomienda seguimiento con ecografía y pruebas de función tiroidea 2
- En pacientes con nódulos malignos tratados con ablación térmica, se recomienda terapia de supresión de TSH 2
- El valor objetivo de TSH para nódulos que cumplen indicaciones absolutas debe mantenerse en el rango de 0,5-2,0 mU/L 2
- Para nódulos que cumplen indicaciones relativas, el nivel objetivo de TSH debe mantenerse por debajo de 0,5 mU/L 2
- Se recomienda seguimiento a los 3,6 y 12 meses durante el primer año, seguido de evaluaciones cada 6 meses una vez que se logra el control de TSH 2
Consideraciones especiales
- La ablación térmica guiada por ultrasonido es una opción para nódulos benignos que causan síntomas de compresión o problemas estéticos 2
- Los nódulos con diámetro máximo ≥2 cm y que aumentan gradualmente son candidatos para ablación térmica 2
- En nódulos malignos tratados con ablación térmica, se debe implementar terapia de supresión de TSH 2
- La terapia con levotiroxina (LT4) debe ajustarse según el riesgo de recurrencia y los efectos adversos potenciales 2
Advertencias y precauciones
- No se recomienda la terapia supresiva de rutina con levotiroxina para nódulos benignos, ya que puede causar o agravar la osteoporosis, especialmente en mujeres posmenopáusicas 8
- Los falsos negativos pueden ocurrir en 5-10% de las biopsias por PAAF, por lo que la sospecha clínica debe mantenerse si hay otras características preocupantes 4
- La ablación térmica está contraindicada en pacientes con tendencia severa al sangrado, insuficiencia cardiopulmonar severa o parálisis de las cuerdas vocales contralaterales 2
- Se debe tener precaución en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia 2