Abordaje Diagnóstico en Diarrea Crónica
El abordaje diagnóstico de la diarrea crónica debe seguir un algoritmo estructurado que incluya pruebas iniciales de sangre y heces, seguido de estudios específicos según la categorización del tipo de diarrea (inflamatoria, malabsortiva o acuosa), con colonoscopia y biopsias de colon derecho e izquierdo para excluir colitis microscópica en casos apropiados. 1
Definición y Evaluación Inicial
- La diarrea crónica se define como el paso anormal de ≥3 deposiciones sueltas por día durante más de 4 semanas 2, 3
- La evaluación inicial debe incluir:
- Análisis de sangre: hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, urea y electrolitos, pruebas de función hepática, calcio, vitamina B12, folato, estudios de hierro y función tiroidea 1
- Análisis de heces: cultivos y microscopía para descartar infecciones comunes, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o ancianos 1
Categorización de la Diarrea
La diarrea crónica puede clasificarse en tres categorías principales para guiar el diagnóstico 3, 4:
1. Diarrea Acuosa
- Pruebas recomendadas:
2. Diarrea Inflamatoria
- Pruebas recomendadas:
- Calprotectina fecal para excluir inflamación colónica, especialmente en menores de 40 años con síntomas de SII 1, 2
- Prueba de sangre fecal por prueba inmunoquímica fecal en pacientes con síntomas gastrointestinales inferiores sin sangrado rectal 1
- Colonoscopia con biopsias de colon derecho e izquierdo (no rectal) para excluir colitis microscópica 1
3. Diarrea Grasa (Malabsorción)
- Pruebas recomendadas:
Estudios Avanzados
Evaluación del Intestino Delgado
- Se recomienda enterografía por resonancia magnética para evaluar anomalías del intestino delgado 1
- La endoscopia con cápsula de video está recomendada para evaluar anomalías del intestino delgado según disponibilidad local 1
- No se recomienda el tránsito baritado de intestino delgado debido a su baja sensibilidad y especificidad 1
- La enteroscopia solo debe realizarse para lesiones específicas identificadas por enterografía por RM o cápsula endoscópica 1
Evaluación Pancreática
- La RM (en lugar de TC) está recomendada para evaluar anomalías estructurales del páncreas en sospecha de pancreatitis crónica 1
- Se recomienda la prueba de elastasa fecal cuando se sospecha insuficiencia pancreática exocrina 1
Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado
- Si se sospecha sobrecrecimiento bacteriano, se recomienda un ensayo empírico con antibióticos, ya que no hay evidencia suficiente para recomendar pruebas rutinarias de hidrógeno o metano espirado 1
Consideraciones Especiales
Diarrea Facticia
- Debe sospecharse en pacientes con historia psiquiátrica, especialmente trastornos alimentarios 1
- Las pruebas de detección de abuso de laxantes deben realizarse mediante análisis espectrofotométrico o cromatográfico 1
Trastornos Quirúrgicos y Estructurales
- Se recomienda el uso de manometría anorrectal y ecografía endoanal solo cuando se ha excluido otra patología local y se han agotado las medidas conservadoras 1
- Se recomiendan modalidades radiológicas para la investigación de fístulas: RM o TC con contraste 1
Causas Raras
- La diarrea debida a tumores secretores de hormonas es rara, por lo que se recomienda realizar pruebas solo cuando se han excluido otras causas de diarrea 1
Puntos Clave y Errores Comunes
- No distinguir entre trastornos funcionales y enfermedad orgánica puede llevar a tratamientos inadecuados 2
- Pasar por alto la colitis microscópica, que puede presentarse de manera similar al SII pero requiere un tratamiento diferente 2
- No diagnosticar la malabsorción de ácidos biliares, que es común pero a menudo infradiagnosticada 2
- La colonoscopia con biopsias es útil en la investigación de pacientes con diarrea crónica, obteniendo un diagnóstico histológico en aproximadamente el 55% de los pacientes 5