Prevención y Seguimiento en Pacientes con Antecedente de ACV
La prevención secundaria del ACV requiere un manejo integral de factores de riesgo vasculares, terapia antiplaquetaria o anticoagulante según la etiología, y cambios en el estilo de vida, implementados a través de programas estructurados de modificación conductual.
Evaluación Diagnóstica para Prevención Secundaria
- Es fundamental realizar una evaluación etiológica completa para determinar la causa del ACV y guiar el tratamiento específico de prevención secundaria 1
- La evaluación debe incluir estudios de imagen vascular (angiografía por TC/RM o ultrasonido de arterias cervicales) para identificar estenosis carotídea 2
- Se recomienda ecocardiografía para examinar evidencia de fuente cardioembólica y monitorización cardíaca para detectar fibrilación auricular oculta 1, 2
Manejo de Factores de Riesgo Vasculares
Hipertensión Arterial
- El control de la presión arterial es el factor modificable más importante para prevenir la recurrencia de ACV 3
- Se recomienda mantener la presión arterial <120/80 mmHg mediante medicación y cambios en el estilo de vida 3, 4
Dislipidemia
- Se recomienda terapia con estatinas para reducir el LDL-C en al menos un 50% o alcanzar un objetivo de <70 mg/dL 3, 5
- La terapia intensiva con estatinas es beneficiosa incluso en pacientes con niveles normales de colesterol 1, 4
Diabetes Mellitus
- Se debe optimizar el control glucémico siguiendo las pautas establecidas para pacientes con diabetes 3, 4
- El tratamiento de la diabetes reduce significativamente el riesgo de recurrencia de ACV 5
Tabaquismo
- El cese completo del tabaquismo es esencial para reducir el riesgo de ACV recurrente 3, 2
- Se deben ofrecer programas estructurados de cesación tabáquica y apoyo farmacológico cuando sea necesario 1
Obesidad y Apnea del Sueño
- Se recomienda el tratamiento de la obesidad y la apnea obstructiva del sueño como parte integral de la prevención secundaria 2, 6
- La pérdida de peso y el tratamiento de la apnea del sueño contribuyen a reducir el riesgo de recurrencia 4
Manejo según Etiología
ACV No Cardioembólico
- Para pacientes con ACV isquémico menor (NIHSS ≤3), se recomienda terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y clopidogrel durante los primeros 21 días 2, 7
- Después de los 21 días, se debe continuar con monoterapia antiplaquetaria indefinidamente 2, 7
- Las opciones para monoterapia a largo plazo incluyen:
ACV Cardioembólico
- En pacientes con fibrilación auricular, se recomienda anticoagulación oral según las guías establecidas 1, 2
- Los antagonistas de la vitamina K (warfarina) con un INR objetivo entre 2.0-3.0 o los anticoagulantes orales directos son recomendados 2, 5
- La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulación generalmente no está indicada por el mayor riesgo de sangrado 1, 2
Estenosis Carotídea
- En pacientes con estenosis carotídea ipsilateral de alto grado, se debe considerar la revascularización quirúrgica 1, 2
- La elección entre endarterectomía carotídea y stent debe basarse en comorbilidades específicas y características anatómicas vasculares 1
Estenosis Intracraneal Severa
- Los pacientes con estenosis intracraneal severa deben recibir manejo médico agresivo de factores de riesgo y terapia antiplaquetaria dual a corto plazo 1
- No se recomienda la angioplastia y colocación de stent como terapia de primera línea 1
Intervenciones en el Estilo de Vida
Actividad Física
- Se recomienda actividad física aeróbica de intensidad moderada durante al menos 30 minutos diarios 3, 2
- El ejercicio regular reduce la presión arterial, mejora la tolerancia a la glucosa y los niveles lipídicos 3, 4
Dieta
- Se recomienda seguir un patrón de dieta mediterránea y reducir la ingesta de sal 3, 2
- Aumentar el consumo de alimentos de origen vegetal y reducir las grasas saturadas, colesterol y sodio 3, 4
Programas de Modificación Conductual
- Las intervenciones de cambio conductual dirigidas a la educación sobre ACV, factores de estilo de vida y adherencia a la medicación son recomendadas para reducir eventos cardiovasculares 1
- La enseñanza de habilidades de autogestión o el uso de teorías de cambio conductual (por ejemplo, entrevistas motivacionales) pueden ser beneficiosos para mejorar la adherencia a la medicación 1
- La simple provisión de información o consejos sobre prevención de ACV, sin una intervención conductual, no es un medio eficaz para cambiar factores de riesgo modificables relacionados con el estilo de vida 1, 3
Seguimiento
- Se requiere seguimiento multidisciplinario entre neurólogo, médico internista y médico de atención primaria para optimizar la prevención secundaria 2, 6
- La implementación de múltiples cambios en el estilo de vida simultáneamente, junto con la medicación adecuada, podría reducir el riesgo de un segundo ACV hasta en un 80% 3, 4
- Se debe monitorizar regularmente la adherencia a la medicación, ya que hasta un 40% de los pacientes con ACV no toman los medicamentos según lo prescrito 3, 6
Advertencias y Precauciones
- La terapia antiplaquetaria dual no debe usarse a largo plazo (>90 días) debido al mayor riesgo de sangrado sin beneficio adicional 2, 7
- La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulación generalmente no está indicada para la prevención secundaria del ACV 1, 2
- Las complicaciones hemorrágicas son un problema crítico con la terapia antitrombótica, por lo que la elección de agentes antitrombóticos y su intensidad deben ser apropiadas al mecanismo del ACV y la condición del paciente 5