What are the diagnostic criteria and treatment options for submassive pulmonary thromboembolism (PTE)?

Criterios de diagnóstico y tratamiento del TEP submasivo

El TEP submasivo se define como un tromboembolismo pulmonar con presión arterial normal pero con disfunción ventricular derecha evidenciada por ecocardiografía, y su tratamiento debe incluir anticoagulación inmediata, considerando terapia trombolítica en pacientes seleccionados menores de 75 años con bajo riesgo de sangrado.

Criterios diagnósticos del TEP submasivo

Definición y características clínicas

• El TEP submasivo se caracteriza por presión arterial normal (sin shock o hipotensión) pero con evidencia de disfunción ventricular derecha 1
• Se diferencia del TEP masivo (que presenta hipotensión o shock) y del TEP de bajo riesgo (sin disfunción ventricular derecha) 1

Criterios diagnósticos específicos

• Presión arterial sistólica >90 mmHg (sin caída de 40 mmHg por más de 15 minutos) 1
• Evidencia de disfunción ventricular derecha por al menos uno de los siguientes:
  • Ecocardiografía que muestra hipocinesia ventricular derecha 1
  • Dilatación del ventrículo derecho en tomografía computarizada 1
  • Elevación de biomarcadores cardíacos (troponina positiva) 1
• Ausencia de shock o hipotensión 1

Estudios diagnósticos recomendados

• CTPA (angiografía pulmonar por tomografía computarizada) es la modalidad de imagen inicial recomendada 1
• Ecocardiografía para evaluar la función ventricular derecha 1
• Determinación de biomarcadores cardíacos (troponina) 1
• Evaluación clínica de probabilidad de TEP documentada 1

Tratamiento del TEP submasivo

Anticoagulación

• La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, incluso antes de confirmar el diagnóstico 1
• Opciones de anticoagulación inicial:
  • Heparina no fraccionada (HNF): bolo IV de 80 U/kg seguido de infusión de 18 U/kg/h, ajustando según aPTT 1
  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM): preferible a HNF por igual eficacia y seguridad pero mayor facilidad de uso 1
  • La HNF debe considerarse cuando se requiere reversión rápida del efecto 1

Terapia trombolítica

• El uso de trombolíticos en TEP submasivo es controvertido 1
• La trombolisis puede considerarse en pacientes con TEP submasivo que:
  • Tengan 75 años o menos 2
  • Presenten bajo riesgo de sangrado 2
  • Muestren disfunción ventricular derecha en imágenes cardíacas y evidencia de lesión miocárdica 2
• No se recomienda trombolisis en pacientes mayores de 75 años por mayor riesgo de sangrado 2
• No se recomienda como tratamiento de primera línea en TEP no masivo 1

Embolectomía quirúrgica o por catéter

• Indicaciones para embolectomía por catéter o fragmentación:
  • Pacientes con TEP submasivo con evidencia de pronóstico adverso (inestabilidad hemodinámica nueva, insuficiencia respiratoria que empeora, disfunción VD grave o necrosis miocárdica importante) 1
  • No se recomienda para pacientes con TEP submasivo con disfunción VD menor, necrosis miocárdica menor y sin empeoramiento clínico 1
• La embolectomía quirúrgica puede considerarse en pacientes con:
  • Contraindicaciones para tratamiento trombolítico 1
  • Falta de respuesta al tratamiento médico intensivo y trombolisis 1

Filtros de vena cava inferior

• No hay recomendaciones específicas para filtros de VCI en TEP submasivo sin otras indicaciones 1
• Pueden considerarse en pacientes con contraindicaciones para anticoagulación o con recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación adecuada 1

Algoritmo de manejo

1. Confirmar diagnóstico de TEP submasivo (presión arterial normal + disfunción VD)
2. Iniciar anticoagulación inmediata:
   • HNF: bolo IV de 80 U/kg seguido de infusión de 18 U/kg/h 1
   • Alternativamente, HBPM en dosis terapéuticas 1
3. Evaluar riesgo de sangrado y edad del paciente:
   • Si ≤75 años con bajo riesgo de sangrado: considerar trombolisis 2
   • Si >75 años o alto riesgo de sangrado: mantener anticoagulación sin trombolisis 2
4. Monitorización estrecha para detectar deterioro hemodinámico
5. Si hay deterioro o falta de respuesta al tratamiento:
   • Considerar embolectomía por catéter o quirúrgica 1
6. Tras estabilización, transición a anticoagulación oral:
   • Mantener INR entre 2.0-3.0 1
   • Duración estándar: 3 meses para primer episodio idiopático 1

Consideraciones especiales y advertencias

• La mortalidad en TEP submasivo es menor al 5% con tratamiento adecuado 1
• El beneficio de la trombolisis debe equilibrarse con el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes de edad avanzada 2
• La dosis reducida de trombolíticos y las técnicas de reperfusión basadas en catéter han mostrado resultados prometedores 2
• El tratamiento debe iniciarse rápidamente, idealmente dentro de las primeras 24 horas tras el diagnóstico 1