Criterios de Exclusión para Trombolisis en TEP Submasivo
La trombolisis NO está recomendada de forma rutinaria en pacientes con TEP submasivo, y debe reservarse solo para pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado, pacientes jóvenes o aquellos con alto riesgo de descompensación debido a enfermedad cardiopulmonar concomitante.1
Definición de TEP Submasivo
- TEP submasivo se define como aquel con presión arterial normal (sistólica >90 mmHg sin caída de 40 mmHg por más de 15 minutos) pero con evidencia de disfunción ventricular derecha por ecocardiografía y/o biomarcadores cardíacos elevados 2
- Se diferencia del TEP masivo (con compromiso hemodinámico) y del TEP de bajo riesgo (sin disfunción ventricular derecha) 2
Criterios Absolutos de Exclusión para Trombolisis
- Hemorragia intracraneal previa o actual 1
- Accidente cerebrovascular isquémico conocido en los últimos 6 meses 1
- Neoplasia intracraneal o espinal conocida 1
- Trauma craneoencefálico o facial grave reciente (últimas 3 semanas) 1
- Cirugía mayor reciente (últimas 3 semanas) 1
- Sangrado gastrointestinal activo 1
- Sangrado activo conocido (excepto menstruación) 1
Criterios Relativos de Exclusión (Contraindiciones Relativas)
- Edad avanzada (>75 años) - mayor riesgo de sangrado 1
- Embarazo (se debe considerar el riesgo/beneficio) 1
- Hipertensión arterial no controlada (presión sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg) 1
- Accidente cerebrovascular isquémico >6 meses 1
- Anticoagulación oral actual 1
- Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada 1
- Punción reciente de vaso no compresible 1
- Enfermedad hepática avanzada 1
- Endocarditis infecciosa 1
- Úlcera péptica activa 1
Consideraciones Específicas para TEP Submasivo
- La evidencia actual sugiere que la anticoagulación sola es preferible a la trombolisis rutinaria en TEP submasivo 1
- El riesgo de sangrado mayor aumenta significativamente con trombolisis (OR 2.91; IC 95% 1.95-4.36) 1
- El riesgo de hemorragia intracraneal también aumenta (OR 3.17; IC 95% 1.19-8.41) 1
- Los beneficios de la trombolisis en TEP submasivo no han demostrado reducción significativa en mortalidad 1, 3
Situaciones donde se Podría Considerar Trombolisis en TEP Submasivo
A pesar de las contraindicaciones, la trombolisis podría considerarse en:
- Pacientes jóvenes con bajo riesgo de sangrado 1
- Pacientes con alto riesgo de descompensación por enfermedad cardiopulmonar concomitante 1
- Deterioro clínico inminente a pesar de anticoagulación adecuada 1, 4
- Disfunción ventricular derecha severa con biomarcadores cardíacos muy elevados 2, 5
Algoritmo de Decisión para Trombolisis en TEP Submasivo
- Confirmar diagnóstico de TEP submasivo (disfunción VD sin hipotensión) 2
- Iniciar anticoagulación inmediata 1
- Evaluar presencia de contraindicaciones absolutas para trombolisis 1
- Evaluar riesgo de sangrado y edad del paciente 1
- Monitorizar estrechamente para detectar deterioro hemodinámico 1
- Considerar trombolisis solo si:
Alternativas a la Trombolisis Sistémica
- Trombolisis dirigida por catéter: puede considerarse en centros con experiencia y para pacientes con riesgo intermedio-alto de sangrado 1
- Embolectomía quirúrgica: opción para pacientes con contraindicaciones absolutas para trombolisis 1
- Filtros de vena cava inferior: considerar en pacientes con contraindicaciones para anticoagulación o recurrencia de TEP 1
Advertencias Importantes
- Los pacientes con TEP submasivo deben ser monitorizados estrechamente para detectar signos de deterioro hemodinámico 1
- La mortalidad en TEP submasivo adecuadamente tratado con anticoagulación es menor al 5% 2
- El tratamiento debe iniciarse rápidamente, idealmente dentro de las primeras 24 horas tras el diagnóstico 2
- La decisión de trombolisis debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo-beneficio, considerando la edad, comorbilidades y riesgo de sangrado 1, 4