¿Por qué desescalar en el tratamiento del cáncer de mama? Marco conceptual
La desescalada terapéutica en cáncer de mama es fundamental para reducir la toxicidad y mejorar la calidad de vida sin comprometer los resultados oncológicos, especialmente en pacientes con bajo riesgo de recurrencia. 1
Fundamentos de la desescalada terapéutica
La desescalada busca equilibrar los resultados oncológicos con las complicaciones y la calidad de vida del paciente, minimizando la morbilidad asociada a tratamientos innecesariamente agresivos 2
El panorama del tratamiento del cáncer de mama HER2-positivo en etapa temprana ha evolucionado constantemente durante las últimas dos décadas, permitiendo identificar subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de regímenes menos intensivos 1
Los regímenes de quimioterapia menos agresivos están recomendados en poblaciones con menor riesgo de recurrencia, como pacientes con tumores pequeños sin afectación axilar 1
Áreas específicas de desescalada en cáncer de mama
Desescalada de quimioterapia neoadyuvante
La desescalada de quimioterapia con trastuzumab ha sido evaluada en subgrupos seleccionados con bajo riesgo de recaída (principalmente en ensayos fase II), para reducir la toxicidad sin comprometer los resultados 1
En pacientes con tumores pequeños HER2-positivos, se han investigado regímenes menos intensivos, aunque aún no existe un consenso clínico definitivo para estas estrategias 1
El estudio APT demostró que un régimen de paclitaxel/trastuzumab durante 12 semanas seguido de trastuzumab durante 40 semanas logró una supervivencia libre de enfermedad a 3 años del 98,7% en pacientes con tumores ≤3 cm 1
Desescalada de tratamiento adyuvante
En pacientes con cáncer de mama HER2-positivo en etapa I, el estudio ATEMPT evaluó T-DM1 como alternativa a paclitaxel/trastuzumab, mostrando una supervivencia libre de enfermedad a 3 años del 97,7%, cumpliendo con el umbral predefinido de aceptabilidad 1
Para pacientes mayores de 70 años con cáncer de mama receptor hormonal positivo, HER2-negativo, T1N0, se recomienda considerar la omisión de la biopsia del ganglio centinela (SLNB), aunque esta recomendación no ha sido ampliamente implementada 1
La desescalada de la radioterapia también es una opción en pacientes seleccionados con características de bajo riesgo 3
Barreras para la implementación de la desescalada
A pesar de las recomendaciones de Choosing Wisely, la implementación de la desescalada ha sido variable 1
Las tasas de biopsia del ganglio centinela en mujeres mayores de 70 años con cáncer receptor hormonal positivo siguen siendo persistentemente superiores al 80% (rango, 80%-88%), a pesar de las recomendaciones en contra 1
Factores como la confianza del paciente en el médico y el deseo de tranquilidad influyen significativamente en las decisiones sobre procedimientos como la biopsia del ganglio centinela 1
La comunicación médico-paciente efectiva es fundamental para promover la toma de decisiones de alta calidad y mejorar las tasas de omisión de procedimientos innecesarios 1
Beneficios de la desescalada terapéutica
Reducción de la toxicidad cardíaca asociada con la quimioterapia convencional (particularmente antraciclinas a dosis altas) y terapias dirigidas a HER2 1
Disminución de costos y mejora en los resultados centrados en el paciente 1
Mejora en la calidad de vida durante y después del tratamiento 2, 4
Potencial para mantener los mismos resultados oncológicos con menor morbilidad asociada al tratamiento 5
Conclusión
La desescalada en el tratamiento del cáncer de mama representa un enfoque basado en el riesgo que permite adaptar las intervenciones a las características específicas del tumor y del paciente. Aunque todavía se requieren más estudios para establecer consensos clínicos definitivos, la evidencia actual apoya la implementación de estrategias de desescalada en subgrupos seleccionados de pacientes, con el objetivo de reducir la toxicidad y mejorar la calidad de vida sin comprometer los resultados oncológicos.