What is the treatment for Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)?

הטיפול ל-NSTEMI

הטיפול המומלץ ל-NSTEMI כולל אספירין מיידי, נוגדי קרישה, טיפול אנטי-איסכמי, ואסטרטגיה פולשנית מוקדמת במטופלים בסיכון גבוה. 1, 2

טיפול ראשוני

• יש לתת אספירין במינון 162-325 מ"ג מיד עם הגעת המטופל (לעיסה או מתן דרך הפה של תכשיר ללא ציפוי אנטרי) 1, 2
• יש להתחיל טיפול בנוגד קרישה כגון הפרין לא מפוצל (UFH), אנוקסאפרין, פונדפרינוקס או ביואלירודין 2, 3
• יש לתת חמצן אם רוויון החמצן בדם נמוך מ-90% 2
• יש לשקול מתן ניטרוגליצרין לטיפול בכאב איסכמי מתמשך אלא אם קיימת התווית נגד 2, 3
• יש להתחיל טיפול בחוסמי בטא להפחתת צריכת החמצן בשריר הלב על ידי הורדת קצב הלב, לחץ הדם והתכווצות שריר הלב 2, 3

טיפול אנטי-טסיתי

• יש להמשיך אספירין במינון 75-100 מ"ג ליום לצמיתות 1, 2
• יש להוסיף מעכב P2Y12 לאספירין לטיפול כפול נוגד טסיות:
  • טיקגרלור (מנת העמסה 180 מ"ג, 90 מ"ג פעמיים ביום) או
  • פרסוגרל (מנת העמסה 60 מ"ג, מנת אחזקה 10 מ"ג ליום) או
  • קלופידוגרל (מנת העמסה 300-600 מ"ג, מנת אחזקה 75 מ"ג ליום) כאשר טיקגרלור או פרסוגרל אינם זמינים או מתאימים 1, 2, 3

טיפול נוגד קרישה

• יש לתת טיפול נוגד קרישה פרנטרלי לכל מטופלי NSTEMI בנוסף לטיפול נוגד טסיות 2, 3
• אפשרויות לטיפול נוגד קרישה:
  • הפרין לא מפוצל (UFH): 70-100 יחידות/ק"ג בולוס תוך ורידי כאשר לא מתוכנן מעכב GP IIb/IIIa 1, 2
  • אנוקסאפרין: 0.5 מ"ג/ק"ג בולוס תוך ורידי 1, 2
  • פונדפרינוקס: 2.5 מ"ג ליום תת עורי 1, 2
  • ביואלירודין: 0.75 מ"ג/ק"ג בולוס תוך ורידי ואחריו עירוי תוך ורידי של 1.75 מ"ג/ק"ג/שעה 1, 2

בחירת אסטרטגיית טיפול

• אסטרטגיה פולשנית מוקדמת (אנגיוגרפיה תוך 24-48 שעות) מומלצת למטופלים עם:
  • אנגינה עמידה לטיפול 1, 2
  • אי-יציבות המודינמית או חשמלית 1, 2
  • סמנים ביוכימיים לבביים מוגברים 2, 3
  • ציון סיכון GRACE או TIMI גבוה 2, 3
• אסטרטגיה שמרנית מתאימה למטופלים בסיכון נמוך יותר ללא איסכמיה מתמשכת או למטופלים עם מחלות רקע משמעותיות בהם הסיכון בגישה פולשנית עולה על התועלת 1, 2

טיפול לאחר אנגיוגרפיה

• אם נבחר צנתור (PCI):
  • יש להמשיך אספירין 2
  • יש לתת מנת העמסה של מעכב P2Y12 אם לא ניתן לפני האנגיוגרפיה האבחנתית 2
• אם נבחר ניתוח מעקפים (CABG):
  • יש להמשיך אספירין 2
  • יש להפסיק קלופידוגרל 5-7 ימים לפני CABG אלקטיבי 2
  • יש להפסיק פרסוגרל לפחות 7 ימים לפני כל ניתוח 3
  • יש להפסיק טיקגרלור לפחות 5 ימים לפני ניתוח 3

טיפול ארוך טווח

• יש למדוד את תפקוד חדר שמאל (LVEF) 2
• יש להתחיל מעכבי ACE למטופלים עם אי-ספיקת לב, דיספונקציה של חדר שמאל (LVEF <0.40), יתר לחץ דם או סוכרת 2, 3
• יש לשקול חוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARBs) למטופלים שאינם סובלים מעכבי ACE 2
• יש להתחיל טיפול בחוסמי בטא לכל מטופלי NSTEMI ללא התוויות נגד 3

אזהרות וסיבוכים

• יש להימנע מ-NSAIDs (למעט אספירין) במהלך האשפוז בשל סיכון מוגבר לתמותה, אוטם חוזר, יתר לחץ דם, אי-ספיקת לב וקרע בשריר הלב 2
• יש להימנע ממתן חוסמי תעלות סידן מסוג דיהידרופירידין במתן מיידי ללא חסימת בטא מספקת 2
• יש להימנע ממתן תוך ורידי של מעכבי ACE ב-24 השעות הראשונות בשל סיכון מוגבר לתת לחץ דם 2

הערה: הטיפול ב-NSTEMI דורש גישה מערכתית המשלבת טיפול אנטי-טסיתי, נוגד קרישה, אנטי-איסכמי והערכת סיכון לקביעת האסטרטגיה הטיפולית המיטבית.