משך הטיפול בקלופידוגרל ב-NSTEMI
משך הטיפול המומלץ בקלופידוגרל (קלקסאן) לחולי NSTEMI הוא לפחות חודש אחד ובאופן אידיאלי עד 12 חודשים, כתלות באסטרטגיית הטיפול ובסיכון לדימום. 1
המלצות על פי אסטרטגיית הטיפול
חולים המטופלים באופן שמרני (ללא סטנט):
- קלופידוגרל במינון 75 מ"ג ליום מומלץ למשך לפחות חודש אחד ובאופן אידיאלי עד 12 חודשים 1
- יש להמשיך טיפול באספירין במינון 75-162 מ"ג ליום לצמיתות 1, 2
חולים עם סטנט ממתכת (BMS):
- קלופידוגרל במינון 75 מ"ג ליום מומלץ למשך לפחות 12 חודשים 1
- יש להמשיך טיפול באספירין במינון 162-325 מ"ג ליום למשך חודש, ולאחר מכן 75-162 מ"ג ליום לצמיתות 1
חולים עם סטנט מצופה תרופה (DES):
- קלופידוגרל במינון 75 מ"ג ליום מומלץ למשך לפחות 12 חודשים 1
- יש להמשיך טיפול באספירין במינון 162-325 מ"ג ליום למשך לפחות 3 חודשים לאחר השתלת סטנט מצופה סירולימוס או 6 חודשים לאחר השתלת סטנט מצופה פקליטקסל, ולאחר מכן 75-162 מ"ג ליום לצמיתות 1
שיקולים מיוחדים
- אם סיכון התחלואה עקב דימום עולה על התועלת הצפויה מהטיפול בקלופידוגרל, יש לשקול הפסקה מוקדמת יותר של הטיפול 1
- במטופלים עם סיכון גבוה לדימום, מינון נמוך יותר של אספירין (75-162 מ"ג ליום) הוא סביר לאחר התערבות כלילית מלעורית (PCI) 1, 2
- המשך טיפול בקלופידוגרל מעבר ל-12 חודשים יכול להישקל במטופלים לאחר השתלת סטנט מצופה תרופה 1
יתרונות הטיפול בקלופידוגרל
- מחקר CURE הראה ירידה של 20% בסיכון היחסי לאירועים קרדיווסקולריים (מוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב או שבץ) בקבוצת הקלופידוגרל לעומת פלצבו 3
- רוב התועלת מקלופידוגרל התרחשה בחודשיים הראשונים, אך ההבדל מפלצבו נשמר לאורך כל תקופת המחקר (עד 12 חודשים) 3
- הטיפול המוקדם בקלופידוגרל בחולי NSTEMI נמצא קשור לסיכון נמוך יותר לתמותה תוך-אשפוזית ללא עלייה בסיכון לדימום משמעותי 4
סיכום המלצות
- לכל המטופלים עם NSTEMI, ללא קשר לאסטרטגיית הטיפול, מומלץ טיפול בקלופידוגרל למשך לפחות חודש ובאופן אידיאלי עד 12 חודשים 1
- למטופלים עם סטנט (BMS או DES), מומלץ טיפול בקלופידוגרל למשך לפחות 12 חודשים 1
- יש לשקול את הסיכון לדימום מול התועלת האנטי-איסכמית בקביעת משך הטיפול המיטבי עבור כל מטופל 1, 5
נקודות חשובות לתשומת לב
- אין להפסיק טיפול כפול נוגד טסיות (DAPT) מוקדם מדי במטופלים עם סטנט, במיוחד בסטנט מצופה תרופה, בשל הסיכון לפקקת בסטנט 6
- במטופלים הזקוקים לנוגדי קרישה לטווח ארוך, יש לשקול בזהירות את משך הטיפול המשולש (אספירין, קלופידוגרל ונוגד קרישה) כדי להפחית את סיכון הדימום 5, 7
- יש לקחת בחשבון את הפרופיל הפרמקוגנטי של המטופל, שכן מטבוליזם לקוי של CYP2C19 עלול להשפיע על יעילות הקלופידוגרל 3