What is the initial treatment approach for cardiorenal syndrome with declining Glomerular Filtration Rate (GFR)?

Behandlung des kardiorenalen Syndroms mit GFR-Verschlechterung

Die initiale Behandlung des kardiorenalen Syndroms mit abnehmender glomerulärer Filtrationsrate (GFR) sollte ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) als Erstlinientherapie umfassen, trotz der anfänglichen GFR-Verschlechterung, die zu erwarten ist. 1

Pathophysiologie und Behandlungsansatz

• Das kardiorenale Syndrom ist durch eine bidirektionale Beziehung zwischen Herz und Nieren gekennzeichnet, wobei eine Dysfunktion in einem Organ die Funktion des anderen verschlechtern kann 2
• Die Pathophysiologie umfasst verminderte Nierenperfusion durch reduziertes Herzzeitvolumen, erhöhten venösen Druck und neurohormonale Anpassungen 3
• Trotz anfänglicher GFR-Verschlechterung sind ACE-Hemmer oder ARBs die Erstlinientherapie, da sie den intraglomerulären Druck senken und langfristig nephroprotektiv wirken 1

Medikamentöse Therapie

RAS-Blockade (ACE-Hemmer/ARB)

• ACE-Hemmer oder ARBs werden als initiale Therapie für Patienten mit diabetischer und nicht-diabetischer Nierenerkrankung empfohlen 1
• Bei Beginn der Therapie ist ein initialer GFR-Abfall von 10-20% zu erwarten und akzeptabel 1
• Eine Dosisreduktion oder Absetzen sollte erst erwogen werden, wenn der Kreatininanstieg 30% überschreitet oder eine Hyperkaliämie auftritt 1
• ARBs könnten bei Patienten mit GFR <60 ml/min/1,73 m² gegenüber ACE-Hemmern vorteilhaft sein, da sie möglicherweise weniger Kaliumerhöhungen verursachen 1

Diuretika-Management

• Diuretika-induzierte intravaskuläre Volumendepletion ist der häufigste vermeidbare Grund für Kreatininanstieg bei RAS-Blockern 1
• Bei Diuretikaresistenz kann eine segmentale tubuläre Blockade mit Thiazid-Diuretika, Acetazolamid oder SGLT2-Hemmern erwogen werden 4
• Die Überwachung des Volumenstatus ist entscheidend, um Überdiurese zu vermeiden 1

Blutdruckmanagement

• Zielblutdruck sollte <130-135/80-85 mmHg sein 1
• Zur Erreichung dieses Zielwerts sind typischerweise 3-4 Antihypertensiva erforderlich 1
• Eine aggressive Blutdruckkontrolle ist sowohl für die Nieren- als auch für die kardiovaskuläre Protektion wichtig 1

Überwachung und Anpassung der Therapie

• Die GFR sollte regelmäßig überwacht werden, wobei eine Änderung von >20% bei nachfolgenden Tests eine weitere Abklärung erfordert 1
• Bei Einleitung einer hämodynamisch aktiven Therapie (z.B. RAS-Inhibitoren) sollte ein Schwellenwert von >30% als Anlass zur weiteren Abklärung dienen 1
• Eine Verdoppelung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (ACR) im Urin bei nachfolgenden Tests überschreitet die Laborvariabilität und rechtfertigt eine Evaluation 1

Vorsichtsmaßnahmen und Risikofaktoren

• Besondere Vorsicht ist geboten bei:

  • Patienten mit Volumendepletion durch Diuretikatherapie 1
  • Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose einer dominanten oder einzelnen Niere 1
  • Patienten, die NSAIDs oder andere vasokonstriktorisch wirkende Medikamente einnehmen 1
  • Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz jeglicher Ursache 1

• Bei Patienten mit Herzkatheteruntersuchungen:

  • Präventive Hydratation mit isotonischer Kochsalzlösung ist empfohlen, besonders bei GFR <40 ml/min/1,73 m² 5
  • Kontrastmittelmenge minimieren (Gesamtvolumen <350 ml oder <4 ml/kg) 5
  • Nephrotoxische Medikamente vor dem Eingriff absetzen 5

Algorithmus für die Behandlung des kardiorenalen Syndroms mit GFR-Verschlechterung

1. Initiale Therapie:

   • ACE-Hemmer oder ARB beginnen (bei ARB-Intoleranz) 1
   • Diuretika zur Symptomkontrolle titrieren 1, 4
   • Blutdruckziel <130-135/80-85 mmHg anstreben 1

2. Bei GFR-Abfall nach Therapiebeginn:

   • Akzeptabel: GFR-Abfall bis 20% (bis 30% bei hämodynamisch aktiver Therapie) 1
   • Überprüfen: Volumenstatus, Blutdruck, Diuretikadosis 1
   • Anpassen: Bei Überdiurese Diuretikadosis reduzieren 1

3. Bei GFR-Abfall >30% oder Hyperkaliämie:

   • RAS-Blocker-Dosis reduzieren oder absetzen 1
   • Nach reversiblen Ursachen suchen (Dehydratation, NSAIDs, Kontrastmittel) 1
   • Nierenarterienstenose ausschließen 1

4. Zusätzliche Maßnahmen:

   • Natriumrestriktion in der Diät 1
   • Raucherentwöhnung 1
   • Gewichtsreduktion bei Übergewicht 1

Die Behandlung des kardiorenalen Syndroms erfordert ein sorgfältiges Gleichgewicht zwischen kardialer und renaler Protektion. Trotz des anfänglichen GFR-Abfalls bieten RAS-Blocker langfristig sowohl kardiovaskuläre als auch renale Vorteile und sollten daher die Grundlage der Therapie bilden, sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen 1.