How to treat a hemorrhagic stroke?

Tratamiento del Evento Vascular Cerebral Hemorrágico

El tratamiento del evento vascular cerebral hemorrágico debe iniciarse como una emergencia médica, con evaluación inmediata por médicos con experiencia en manejo hiperagudo de accidentes cerebrovasculares, incluyendo estabilización inicial, control de presión arterial, manejo de coagulopatías, y consideración de intervención quirúrgica en casos seleccionados. 1, 2

Evaluación y Estabilización Inicial

• Realizar una evaluación rápida de vía aérea, respiración y circulación (ABC) inmediatamente al ingreso del paciente 1, 3
• Efectuar examen neurológico para determinar déficits focales y evaluar la gravedad del accidente cerebrovascular utilizando escalas estandarizadas como la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 1, 3
• Obtener neuroimágenes inmediatas con TC o RM para confirmar diagnóstico, localización y extensión de la hemorragia 1, 3
• Solicitar análisis de sangre urgentes que incluyan hemograma completo, estado de coagulación (INR, aPTT) y glucemia 1, 2
• Evaluar historial de medicamentos con atención particular a la terapia anticoagulante o antiagregante plaquetaria 1, 3
• Monitorizar el estado neurológico (incluyendo Escala de Coma de Glasgow) y signos vitales regularmente durante la fase aguda 2

Manejo de la Presión Arterial

• Evaluar la presión arterial al ingreso inicial y cada 15 minutos hasta estabilización 1, 3
• Para pacientes con presión arterial sistólica entre 150-220 mmHg sin contraindicaciones para tratamiento agudo de PA, la reducción aguda a 140 mmHg es segura y puede mejorar los resultados funcionales 1, 2
• En pacientes con antecedentes de hipertensión, mantener la presión arterial media por debajo de 130 mmHg 2
• Utilizar pequeños bolos de labetalol para el manejo de la hipertensión 3

Manejo de Coagulopatías

• Revertir rápidamente la anticoagulación limitando los volúmenes de líquidos 3
• Para pacientes con warfarina con INR elevado, administrar complejo de protrombina más vitamina K intravenosa 1, 3
• Los pacientes con deficiencia grave de factores de coagulación o trombocitopenia grave deben recibir terapia de reemplazo de factores o plaquetas según corresponda 1, 2

Manejo de Líquidos

• Utilizar líquidos isotónicos para mantener la hidratación evitando la sobrecarga de volumen 3
• Evitar líquidos hipo-osmolares como dextrosa al 5% en agua ya que pueden empeorar el edema cerebral 1, 3
• Evitar lactato de Ringer, acetato de Ringer y gelatinas por ser hipotónicos en términos de osmolalidad real 3

Manejo de la Presión Intracraneal Elevada

• Elevar la cabecera de la cama 20-30 grados para facilitar el drenaje venoso 1, 3
• Tratar factores que exacerban la presión intracraneal elevada (hipoxia, hipercapnia, hipertermia) 1, 3
• Evitar agentes antihipertensivos que inducen vasodilatación cerebral en pacientes con presión intracraneal marcadamente elevada 1
• Considerar osmoterapia para pacientes cuya condición se deteriora debido al aumento de la presión intracraneal 3

Consideraciones Quirúrgicas

• Obtener consulta neuroquirúrgica inmediata para evaluación de posibles intervenciones quirúrgicas 1, 3
• Los pacientes con hemorragia cerebelosa que se deterioran neurológicamente o tienen compresión del tronco encefálico y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben someterse a extirpación quirúrgica de la hemorragia lo antes posible 1, 2
• La evacuación quirúrgica puede realizarse para hematomas hemisféricos cerebelosos >3 cm de diámetro en pacientes seleccionados 2
• Para hemorragia supratentorial, no se recomienda el uso rutinario de cirugía, pero puede considerarse en circunstancias específicas, como cirugía estereotáctica para pacientes con hemorragia intracerebral profunda o craneotomía para pacientes donde el hematoma es superficial (<1 cm de la superficie) 2

Manejo de Convulsiones

• Tratar las convulsiones de nueva aparición que ocurren dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular con medicamentos apropiados de acción corta 1, 3
• Las convulsiones únicas y autolimitadas al inicio o dentro de las 24 horas no deben recibir medicamentos anticonvulsivantes a largo plazo 1, 3
• Las convulsiones recurrentes deben tratarse como cualquier otra afección neurológica aguda 1

Monitorización y Cuidados de Enfermería

• Proporcionar monitorización y manejo inicial en una unidad de cuidados intensivos o unidad de accidente cerebrovascular dedicada con experiencia médica y de enfermería en neurociencia 1, 3
• Realizar evaluaciones de escala neurológica validadas al inicio y repetir al menos cada hora durante las primeras 24 horas, dependiendo de la estabilidad del paciente 1, 3
• Implementar compresión neumática intermitente para la prevención del tromboembolismo venoso comenzando el día de la admisión hospitalaria 1, 3
• Realizar cribado formal de disfagia antes de iniciar la ingesta oral para reducir el riesgo de neumonía 1

Complicaciones Importantes a Vigilar

• Estar atento al deterioro temprano, que es común en las primeras horas después del inicio de la hemorragia intracerebral, con más del 20% de los pacientes experimentando una disminución en la Escala de Coma de Glasgow de 2 o más puntos entre la evaluación prehospitalaria y la evaluación inicial en el departamento de emergencias 1, 2
• Monitorizar la expansión del hematoma, que ocurre en 30-40% de los pacientes y es un predictor de mal pronóstico; los factores de riesgo incluyen la presencia de extravasación de contraste ("signo del punto"), presentación temprana, uso de anticoagulantes y volumen inicial del hematoma 1, 2
• Evitar retrasar las imágenes o decisiones de tratamiento mientras se esperan los resultados de pruebas diagnósticas 1, 3