Tratamiento de la Acidosis Metabólica
El tratamiento primario para corregir la acidosis metabólica consiste en abordar la causa subyacente mientras se mantiene el bicarbonato sérico en o por encima de 22 mmol/L, lo que puede requerir la administración de bicarbonato de sodio. 1, 2
Diagnóstico y Monitoreo
- Se recomienda medir el bicarbonato sérico mensualmente en pacientes en diálisis de mantenimiento 3
- La evaluación adecuada de la acidosis metabólica incluye la medición del pH, presión parcial de CO2 y concentración de HCO3- en sangre arterial 4
- El cálculo del anión gap sérico y su cambio desde la línea base permite detectar acidosis orgánicas y ayuda en las decisiones terapéuticas 4
Tratamiento Según Etiología
Acidosis Metabólica en Enfermedad Renal Crónica
- Se recomienda tratar la acidosis asociada a enfermedad renal crónica cuando el bicarbonato sérico es consistentemente <18 mmol/L para prevenir anomalías en el metabolismo óseo y muscular 3, 1
- Una dosis oral de bicarbonato de sodio, generalmente de 2 a 4 g/día o 25 a 50 mEq/día, puede utilizarse para aumentar eficazmente las concentraciones de bicarbonato sérico 3, 1
- Se debe mantener el bicarbonato sérico en o por encima de 22 mmol/L en pacientes en diálisis de mantenimiento 3, 1
- En pacientes sometidos a hemodiálisis, concentraciones más altas de bicarbonato en el dializado (38 mmol/L) han demostrado aumentar de manera segura las concentraciones de bicarbonato sérico prediálisis 3
Acidosis Metabólica Aguda Grave
- En formas menos urgentes de acidosis metabólica, la cantidad de bicarbonato a administrar a niños mayores y adultos durante un período de cuatro a ocho horas es aproximadamente de 2 a 5 mEq/kg de peso corporal, dependiendo de la gravedad 5
- En la acidosis metabólica asociada con shock, la terapia debe ser monitoreada midiendo gases en sangre, osmolaridad plasmática, lactato en sangre arterial, hemodinámica y ritmo cardíaco 5
- La terapia con bicarbonato siempre debe planificarse de manera gradual, ya que el grado de respuesta de una dosis dada no es precisamente predecible 5
Acidosis Metabólica en Cetoacidosis Diabética
- Para la cetoacidosis diabética, se recomienda la administración de insulina, reanimación con líquidos y corrección de electrolitos 2
- En pacientes con cetosis/cetoacidosis, el tratamiento con insulina subcutánea o intravenosa debe iniciarse para corregir rápidamente la hiperglucemia y la alteración metabólica 3
Consideraciones Especiales
- La corrección de la acidemia se ha asociado con un aumento de la albúmina sérica, disminución de las tasas de degradación de proteínas y aumento de las concentraciones plasmáticas de aminoácidos de cadena ramificada 3, 1
- Se debe monitorear los electrolitos, particularmente los niveles de potasio, ya que la acidosis puede causar hiperpotasemia debido al desplazamiento transcelular del potasio 1
- La administración de soluciones de bicarbonato puede empeorar la acidosis intracelular, reducir el calcio ionizado y producir hiperosmolalidad 1, 4
Algoritmo de Tratamiento
- Identificar y tratar la causa subyacente de la acidosis metabólica 5
- Evaluar la gravedad mediante la medición del pH arterial y bicarbonato sérico 4
- Administrar bicarbonato de sodio cuando:
- Dosificación de bicarbonato:
Precauciones
- En general, no es aconsejable intentar la corrección completa de un contenido bajo de CO2 total durante las primeras 24 horas de terapia, ya que esto puede ir acompañado de una alcalosis no reconocida 5
- Los valores de CO2 total que se llevan a valores normales o por encima de lo normal dentro del primer día de terapia probablemente estarán asociados con valores alcalinos para el pH sanguíneo 5
El tratamiento de la acidosis metabólica debe estar dirigido a mejorar tanto el pH extracelular como el intracelular, con un enfoque principal en la corrección de la causa subyacente mientras se mantiene un nivel adecuado de bicarbonato sérico 4.