Is hemofiltration (HF) effective for treating severe metabolic acidosis?

Hemofiltración para Tratamiento de Acidosis Metabólica

La hemofiltración puede considerarse para pacientes con acidosis metabólica severa que no responden al tratamiento médico convencional, especialmente cuando existe sobrecarga de volumen refractaria o insuficiencia renal concomitante. 1

Indicaciones para Hemofiltración en Acidosis Metabólica

• La hemofiltración debe considerarse cuando las estrategias diuréticas convencionales han fracasado y persiste la congestión refractaria 1
• Es especialmente útil en pacientes con sobrecarga de volumen evidente para aliviar los síntomas congestivos y el peso por retención de líquidos 1
• La acidosis metabólica severa asociada con insuficiencia renal es una indicación particularmente apropiada para considerar terapias de reemplazo renal continuo 1, 2
• La hemofiltración puede mejorar la respuesta a diuréticos y reducir los niveles de neurohormonas en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda 1

Mecanismos de Acción en Acidosis Metabólica

• La hemofiltración permite la eliminación de agua y solutos de pequeño a mediano peso molecular, incluyendo ácidos orgánicos y fosfatos que contribuyen a la acidosis 3
• A diferencia de los diuréticos, la hemofiltración puede eliminar relativamente más sodio debido a que la concentración de electrolitos es similar al plasma 1
• El uso de soluciones de reemplazo con bicarbonato permite corregir directamente el déficit de bicarbonato mientras se eliminan aniones que contribuyen a la acidosis 4
• La hemofiltración continua produce cambios profundos en el estado ácido-base, resultando en la resolución progresiva de la acidemia y acidosis 3

Consideraciones Importantes

• Se debe evitar el uso de soluciones de reemplazo con lactato en pacientes con acidosis láctica o enfermedad hepática, ya que pueden empeorar la acidosis 3, 5
• Para pacientes con acidosis metabólica severa, se prefieren las soluciones de reemplazo con bicarbonato 4, 5
• La consulta con un nefrólogo es apropiada antes de iniciar la hemofiltración, especialmente cuando el proveedor no tiene experiencia suficiente con esta técnica 1
• Los costos, la necesidad de acceso veno-venoso, la experiencia del proveedor y el apoyo de enfermería siguen siendo preocupaciones sobre el uso rutinario de la hemofiltración 1

Eficacia en Diferentes Escenarios Clínicos

• En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, la hemofiltración redujo el peso en comparación con los diuréticos en bolo o continuos a las 48 horas y mejoró la tasa de readmisión a los 90 días 1
• Sin embargo, un ensayo aleatorizado en pacientes con síndrome cardiorrenal y congestión persistente no demostró una ventaja significativa de la hemofiltración sobre la terapia con diuréticos en bolo 1
• Para acidosis láctica severa, la hemofiltración de alto volumen tiene una capacidad limitada para eliminar lactato (aproximadamente 79 ml/min), lo que es pequeño en comparación con las tasas de sobreproducción en shock séptico 5
• La acidosis láctica por sí sola no debe considerarse como una indicación no renal para la terapia de reemplazo renal continuo 5

Algoritmo de Tratamiento para Acidosis Metabólica Severa

1. Iniciar tratamiento médico convencional:

   • Corregir causas subyacentes de la acidosis 6
   • Administrar bicarbonato intravenoso en acidosis severa (pH < 7.1) 2, 6
   • Optimizar la perfusión tisular y el estado hemodinámico 2, 6

2. Si persiste acidosis severa o hay sobrecarga de volumen:

   • Considerar diuréticos en dosis altas si la función renal lo permite 1, 2
   • Monitorizar estrechamente electrolitos, función renal y estado ácido-base 2

3. Indicaciones para iniciar hemofiltración:

   • Acidosis metabólica persistente a pesar del tratamiento médico óptimo 2, 3
   • Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos 1
   • Insuficiencia renal concomitante 1, 2
   • Alteraciones electrolíticas graves (hiperpotasemia) 2

4. Consideraciones técnicas para la hemofiltración:

   • Utilizar soluciones de reemplazo con bicarbonato en lugar de lactato 3, 4
   • Ajustar la tasa de filtración según la gravedad de la acidosis 4
   • Monitorizar frecuentemente el estado ácido-base durante el procedimiento 3

Advertencias y Precauciones

• La hemofiltración no está recomendada como estrategia rutinaria en todos los casos de acidosis metabólica 1, 5
• La hemofiltración de alto volumen no ha demostrado beneficios sobre la hemofiltración estándar en pacientes con shock séptico 1
• Es fundamental monitorizar el estado hemodinámico durante el procedimiento, ya que pueden ocurrir episodios de hipotensión 7
• La corrección demasiado rápida de la acidosis puede provocar alcalosis metabólica de rebote 3