How do you manage patients at high risk of bleeding?

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Definición de Alto Riesgo de Sangrado en el Estudio AMPLIFY

El estudio AMPLIFY definió el alto riesgo de sangrado según criterios específicos que incluyen factores clínicos, demográficos y farmacológicos, considerando principalmente la presencia de sangrado en sitios críticos, inestabilidad hemodinámica y disminución significativa de hemoglobina.

Criterios para Definir Alto Riesgo de Sangrado

Sangrado Mayor

Se considera sangrado mayor cuando está presente al menos uno de los siguientes factores:

  • Sangrado en un sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental, retroperitoneal) 1
  • Inestabilidad hemodinámica 1
  • Sangrado clínicamente evidente con disminución de hemoglobina ≥2 g/dL o administración de ≥2 unidades de glóbulos rojos 1

Factores Demográficos y Clínicos Asociados

  • Edad avanzada (especialmente >80 años) 1
  • Sexo femenino 1
  • Historia de insuficiencia renal 1
  • Historia previa de sangrado 1
  • Presión arterial baja 1

Factores Farmacológicos

  • Uso de trombolíticos 1
  • Antagonistas de glicoproteína 2b3a 1
  • Terapia antiplaquetaria dual 1
  • Anticoagulantes orales 1
  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos 1

Contraindicaciones Absolutas para Fibrinolíticos

  • Neoplasia o malformación cerebral 1
  • Trauma mayor/cirugía/lesión craneal reciente (<3 semanas) 1
  • Sangrado gastrointestinal reciente (<1 mes) 1
  • Trastorno hemorrágico conocido 1
  • Disección aórtica o pericarditis 1
  • Punciones no compresibles (<24 horas) 1

Contraindicaciones Relativas para Fibrinolíticos

  • Ataque isquémico transitorio (<6 meses) 1
  • Terapia anticoagulante oral 1
  • Embarazo o <1 semana posparto 1
  • Hipertensión refractaria (PAS >180 mmHg y/o PAD >110 mmHg) 1
  • Enfermedad hepática avanzada 1
  • Endocarditis infecciosa 1
  • Úlcera péptica activa 1
  • Resucitación prolongada o traumática 1

Manejo de Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

Evaluación Inicial

  • Determinar si el sangrado es mayor o no mayor según los criterios mencionados 1
  • Evaluar si el sangrado está en un sitio crítico o es potencialmente mortal 1

Manejo del Sangrado Mayor

  • Suspender anticoagulantes orales (ACO) y agentes antiplaquetarios 1
  • Si el paciente está con antagonistas de vitamina K (AVK), administrar 5-10 mg de vitamina K IV 1
  • Proporcionar terapia local/compresión manual 1
  • Brindar atención de soporte y reanimación con volumen 1
  • Evaluar y manejar comorbilidades que podrían contribuir al sangrado (trombocitopenia, uremia, enfermedad hepática) 1
  • Considerar manejo quirúrgico/procedimiento del sitio de sangrado 1

Consideraciones Especiales

  • En pacientes con fibrilación auricular no valvular con puntuación CHADS-VASc >5, considerar puente con heparina 1
  • Para válvula mitral metálica o válvula protésica con fibrilación auricular, se recomienda puente con heparina 1
  • En pacientes con <3 meses después de un evento tromboembólico venoso, evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio 1

Reinicio de Anticoagulación

  • Una vez que el paciente esté estable, evaluar si existe una indicación clínica para continuar con anticoagulación 1
  • Considerar retrasar el reinicio de anticoagulación si:
    • El sangrado ocurrió en un sitio crítico 1
    • El paciente tiene alto riesgo de resangrado o de muerte/discapacidad con resangrado 1
    • La fuente del sangrado aún no ha sido identificada 1
    • Se planean procedimientos quirúrgicos o invasivos 1

Consideraciones para Anticoagulantes Específicos

Anticoagulantes Orales Directos (DOAC)

  • Suspender DOAC 2 días antes de procedimientos con alto riesgo de sangrado 1
  • Reanudar DOAC después de lograr hemostasia adecuada 1
  • No se recomienda terapia puente en pacientes con DOAC 1
  • Para dabigatrán, considerar idarucizumab para sangrado potencialmente mortal 1
  • Para rivaroxabán o apixabán, considerar andexanet alfa para sangrado potencialmente mortal 1

Warfarina

  • Suspender warfarina 5 días antes de procedimientos con alto riesgo de sangrado 1
  • Reanudar warfarina después de lograr hemostasia adecuada 1
  • Considerar puente con heparina solo en pacientes con alto riesgo tromboembólico 1

Terapia Antiplaquetaria Dual (DAPT)

  • No se recomienda suspender ambos agentes antiplaquetarios debido al alto riesgo de trombosis del stent 1
  • Continuar aspirina y suspender inhibidores P2Y12 en procedimientos de alto riesgo 1
  • Para pacientes con stents coronarios en DAPT, continuar aspirina y suspender inhibidores P2Y12 5 días antes 1

Precauciones con Rivaroxabán

  • Evaluar periódicamente la función renal 2
  • En pacientes con CrCl <30 mL/min, la exposición a rivaroxabán y los efectos farmacodinámicos aumentan 2
  • Evitar el uso en pacientes con CrCl <15 mL/min o en diálisis 2
  • Suspender en pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda durante el tratamiento 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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