Karın Ağrısı Olan ve İki Kez Karın Ameliyatı Geçirmiş Hastaya Yaklaşım
Karın ağrısı olan ve daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastalarda, hızlı tanısal değerlendirme ve gerekirse laparoskopik cerrahi eksplorasyon geciktirilmemeli, özellikle ateş, taşikardi ve taşipne gibi alarm semptomları varsa acil cerrahi müdahale düşünülmelidir. 1
İlk Değerlendirme
- Vital bulgular hemen değerlendirilmeli: Taşikardi (≥110 atım/dk), ateş (≥38°C), hipotansiyon, taşipne, hipoksi ve idrar çıkışında azalma gibi alarm belirtileri aranmalıdır 1
- Solunum sıkıntısı ve hipoksi varlığında pulmoner emboli mutlaka dışlanmalıdır 1
- Ateş olmasa bile taşikardi varlığında (beta bloker kullanan hastalara dikkat) acil laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri yapılmalıdır 1
- Ateş, taşikardi ve taşipne kombinasyonu, özellikle bariatrik cerrahi sonrası anastomoz kaçağı veya stapler hattı kaçağının önemli göstergeleridir 1
- İnatçı kusma ve bulantı; internal herni, volvulus, gastrointestinal stenoz, bağırsak iskemisi veya marjinal ülser olasılığını düşündürmelidir 1
Laboratuvar Tetkikleri
- Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin, serum laktat düzeyleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, serum albümin ve kan gazı analizi yapılmalıdır 1
- Yüksek CRP düzeyi ve lökositoz, karın içi acil durumların önemli belirteçleridir 1
- Serum laktat düzeyleri tek başına internal herniasyonu dışlamak için kullanılmamalıdır, çünkü bağırsak iskemisinde geç yükselebilir 1
- Bariatrik cerrahi sonrası hastalarda D vitamini, folik asit, B12, B6 ve B1 serum düzeylerini içeren beslenme durumu değerlendirilmelidir 1
Görüntüleme
- Oral kontrast ile kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), akut karın ağrısı değerlendirmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir 1
- Oral ve intravenöz kontrast kullanımı, görüntülerin yorumlanmasında önemli noktaları belirlemek için gereklidir 1
- Düz karın grafisinin tanısal değeri sınırlıdır, ancak BT mevcut olmadığında bağırsak dilatasyonu veya sıvı seviyeleri tespitinde kullanılabilir 1
- Yatak başı ultrasonografi, kolesistit ve safra yolu hastalıkları, akut apandisit ve serbest intraperitoneal sıvı varlığını değerlendirmek için kullanılabilir 1
- Gebe kadınlarda, iyonize radyasyon maruziyetini sınırlamak için ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme tercih edilmelidir 1
Cerrahi Değerlendirme
- Klinik şüphe yüksekse ve alarm belirtileri varsa, radyolojik değerlendirme negatif olsa bile laparoskopik eksplorasyon geciktirilmemelidir 1
- Tanısal laparoskopi, herhangi bir radyolojik değerlendirmeden daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir 1
- Hemodinamik instabilite, şiddetli peritonit ve septik şok, hemorajik vasküler yaralanmalar, akut mezenterik iskemi veya şiddetli akut pankreatit durumlarında hasar kontrol cerrahisi düşünülmelidir 1
- Abdominal kompartman sendromunda medikal tedavi başarısız olursa dekompresif laparotomi endikedir 1
Özel Durumlar
- İnatçı epigastrik ağrı, gebelik ve laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass öyküsü üçlüsü, internal herni şüphesi için uyarıcı işaretler olmalıdır 1
- Hematemez, melena ve hematokezya gibi intestinal kanama belirtileri, karın içi komplikasyonların göstergeleridir 1
- Karın ağrısı olan hastalarda erken analjezi uygulaması, hastanın rahatsızlığını azaltacak ve klinik olarak önemli tanısal doğruluğu etkilemeyecektir 2
Tedavi Yaklaşımı
- Süperenfeksiyon veya abse varlığında, ortamın epidemiyolojisine ve direncine göre Gram-negatif/aerobik ve fakültatif basiller, Gram-pozitif streptokoklar ve zorunlu anaerobik basillere karşı antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır 1
- Bariatrik cerrahi sonrası komplikasyonlar için endoskopik değerlendirme, stabil hastalarda tanı ve tedavide ilk düşünülmesi gereken araçtır 1
- Endoskopik değerlendirme, farklı bariatrik cerrahi prosedürlerinden kaynaklanan yeni anatomiye hakim uzman bir endoskopist tarafından yapılmalıdır 1
Karın ağrısı olan ve daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastalarda, komplikasyonların erken tanı ve tedavisi morbidite ve mortaliteyi azaltmak için kritik öneme sahiptir. Klinik belirtiler spesifik olmayabilir, bu nedenle yüksek klinik şüphe ve erken tanısal değerlendirme esastır.