Funcionamiento de la Heparina No Fraccionada en la Cascada de Coagulación en Hemodiálisis
La heparina no fraccionada (HNF) actúa principalmente interactuando con la antitrombina III para inhibir los factores de coagulación activados, especialmente los factores Xa y IIa (trombina), siendo esencial para prevenir la coagulación del circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis. 1
Mecanismo de Acción
- La HNF se une a la antitrombina III (ATIII), una proteína plasmática natural, induciendo un cambio conformacional que aumenta marcadamente la actividad de la serina proteasa de ATIII, inhibiendo así los factores de coagulación activados involucrados en la secuencia de coagulación 1
- Pequeñas cantidades de heparina inhiben el Factor Xa, mientras que cantidades mayores inhiben la trombina (Factor IIa) 1
- La HNF también previene la formación de un coágulo de fibrina estable al inhibir la activación del factor estabilizador de fibrina 1
- No posee actividad fibrinolítica, por lo que no puede lisar coágulos ya formados 1
Propiedades Farmacocinéticas en Hemodiálisis
- La HNF tiene importantes limitaciones farmacocinéticas relacionadas con su unión no específica a proteínas y células, lo que resulta en una biodisponibilidad deficiente y una marcada variabilidad en la respuesta anticoagulante entre pacientes 2, 3
- Se une extensamente a proteínas plasmáticas, células sanguíneas y células endoteliales, lo que contribuye a su respuesta anticoagulante variable 3
- La HNF presenta una eliminación bifásica: una depuración rápida saturable (proceso de orden cero debido a la unión a proteínas, células endoteliales y macrófagos) y una eliminación más lenta de primer orden 1
- La vida media plasmática es dependiente de la dosis y oscila entre 0,5 y 2 horas 1
- En pacientes en hemodiálisis, la vida media terminal es de aproximadamente 54 minutos 4
Administración en Hemodiálisis
- La HNF se administra generalmente como un bolo inicial seguido de una infusión constante, que luego se detiene antes del final de la sesión de diálisis 5
- Es importante lograr una mezcla adecuada de heparina con sangre para optimizar la anticoagulación dentro del circuito extracorpóreo, administrando un bolo intravenoso unos minutos antes de conectar al paciente al circuito 5
- Los esquemas de dosificación varían e incluyen protocolos basados en el peso y protocolos de dosis bajas para aquellos con alto riesgo de sangrado 6
- Un régimen común es una infusión continua de 50 UI/kg/sesión (25 UI/kg/h durante la primera hora, 12,5 UI/kg durante la segunda y tercera horas, y detener durante la última hora) 4
Monitorización de la Anticoagulación
- El efecto anticoagulante de la heparina requiere monitorización con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), una prueba sensible a los efectos inhibitorios de la HNF sobre la coagulación 2
- Los rangos objetivo para el TTPa generalmente son de 1,5 a 2,5 veces el valor control 2
- En la práctica clínica, la mayoría de los centros ajustan las dosis de bolo y las tasas de infusión basándose en la inspección visual del cabezal del dializador y la cámara detectora de aire venoso para detectar coágulos 5
- La actividad anti-Xa también puede utilizarse para monitorizar la anticoagulación, con niveles de 0,3 a 0,7 UI/mL considerados suficientes 4
- La monitorización de laboratorio no ha demostrado mejorar los resultados clínicos y, por lo tanto, no está indicada de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes en hemodiálisis 7
Ventajas y Desventajas en Comparación con Otras Opciones
- La HNF sigue siendo el anticoagulante más utilizado en hemodiálisis debido a su costo, años de experiencia clínica que demuestran eficacia y seguridad 5
- A diferencia de la HNF, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) exhiben una menor unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales, lo que resulta en una relación dosis-respuesta más predecible 3
- La HNF tiene la ventaja de ser reversible con protamina en caso de sangrado, mientras que algunos anticoagulantes alternativos como los inhibidores directos de la trombina y el fondaparinux carecen de un dominio de unión a la protamina 2
- En pacientes con alto riesgo de sangrado y fallo renal, se prefiere la HNF debido a su mayor facilidad de reversibilidad 2
Riesgos y Complicaciones
- Los riesgos del uso de HNF incluyen sangrado, trombocitopenia inducida por heparina, hipertrigliceridemia, anafilaxia y posiblemente enfermedad mineral ósea, hiperpotasemia y sepsis asociada a catéter 6
- La monitorización del TTPa es crucial para evitar la sobre o infraanticoagulación, que puede resultar en complicaciones hemorrágicas o trombóticas 2
- Los retrasos en el tiempo de respuesta del laboratorio para los resultados del TTPa también pueden ser una fuente de variabilidad en la atención 2
Consideraciones Especiales
- En pacientes con alto riesgo de sangrado para quienes el riesgo trombótico es inaceptablemente alto y se considera necesaria la anticoagulación terapéutica, se sugiere administrar heparina no fraccionada mediante infusión intravenosa debido a su corta vida media y la disponibilidad de un agente de reversión (sulfato de protamina) 2
- Los pacientes mayores de 60 años pueden tener niveles plasmáticos más altos de heparina y tiempos de tromboplastina parcial activada más prolongados en comparación con pacientes menores de 60 años, siguiendo dosis similares de heparina 1
- Debido a la variación entre hospitales en los valores de control del TTPa, se deben establecer nomogramas en cada institución diseñados para lograr valores de TTPa en el rango objetivo 2