What is the treatment approach for adenopathy at station 4?

Approche thérapeutique pour l'adénopathie de la station 4

Le traitement de l'adénopathie de la station 4 dépend principalement de l'étiologie sous-jacente, avec une approche diagnostique initiale par biopsie, de préférence excisionnelle, pour établir un diagnostic définitif.

Évaluation diagnostique initiale

• La biopsie ganglionnaire, de préférence excisionnelle, est recommandée comme première étape dans la prise en charge de l'adénopathie de la station 4 (médiastinale) car cette localisation présente un risque élevé de pathologie grave, notamment de lymphome, tuberculose et autres tumeurs malignes 1
• L'adénopathie médiastinale de la station 4 nécessite une confirmation histologique, généralement par EBUS (échographie endobronchique), médiastinoscopie ou biopsie directe à l'aiguille/au trocart 2
• La biopsie excisionnelle est préférable à l'aspiration à l'aiguille fine (FNA) pour le diagnostic initial du lymphome, car elle fournit plus de tissu pour les tests diagnostiques et les études complémentaires 1

Techniques d'échantillonnage

• L'EBUS-TBNA (échographie endobronchique avec aspiration transbronchique à l'aiguille) est la méthode préférée pour l'échantillonnage des ganglions médiastinaux, avec un minimum de 3 passages d'aiguille recommandés par site de prélèvement en l'absence d'évaluation rapide sur site (ROSE) 2
• Pour les ganglions de la station 4, un minimum de trois passages d'aiguille est recommandé pour obtenir un rendement diagnostique optimal 2
• La taille de l'aiguille (21G vs 22G) pour l'EBUS-TBNA n'a pas montré de différence significative en termes d'adéquation des échantillons ou de rendement diagnostique 2

Traitement spécifique selon l'étiologie

Pour le lymphome de Hodgkin

• Pour le lymphome de Hodgkin avec atteinte de la station 4 (stade I-II défavorable), le traitement préféré est l'ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) pendant 2 cycles, suivi d'une évaluation intermédiaire par TEP 2
• Selon le score de Deauville après 2 cycles d'ABVD:
  • Score 1-3: 2 cycles supplémentaires d'ABVD (total de 4) plus radiothérapie (ISRT) ou 4 cycles d'AVD (total de 6) avec ou sans ISRT 2
  • Score 4: 2 cycles supplémentaires d'ABVD ou 2-3 cycles de BEACOPP intensifié suivi de TEP et ISRT 2
  • Score 5: biopsie recommandée; si négative, traiter comme pour le score 4; si positive, traiter comme une maladie réfractaire 2

Pour le lymphome non hodgkinien (LNH)

• Pour le LNH avec atteinte de la station 4, le traitement dépend du sous-type spécifique de lymphome 2
• Pour le lymphome lymphocytique à petites cellules (SLL) localisé (stade I de Lugano), la radiothérapie locorégionale (24-30 Gy) est recommandée 2
• Pour le SLL de stade II-IV, une approche "attendre et observer" est souvent appropriée en l'absence de symptômes de la maladie 2

Pour les adénopathies malignes non lymphomateuses

• Les patients présentant une atteinte ganglionnaire médiastinale controlatérale ou supraclaviculaire histologiquement confirmée devraient recevoir un traitement néoadjuvant avant d'envisager une cytoréduction chirurgicale maximale 2
• L'atteinte controlatérale (N3) ou supraclaviculaire (N3) doit être une contre-indication à la cytoréduction chirurgicale maximale 2

Considérations particulières

• L'adénopathie congestive est une cause fréquente d'adénopathie médiastinale chez les patients présentant une surcharge volémique aiguë et doit être différenciée des autres causes nécessitant une biopsie 3
• Les facteurs de risque de malignité incluent l'âge supérieur à 40 ans, le sexe masculin, la race blanche, la localisation supraclaviculaire des ganglions et la présence de symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids inexpliquée 4
• L'adénopathie de l'angle cardiophrénique peut être un signe de lymphome malin, mais aussi de métastases de tumeurs supra ou sous-diaphragmatiques 5

Algorithme de prise en charge

1. Confirmation diagnostique par biopsie (EBUS-TBNA avec minimum 3 passages ou biopsie excisionnelle) 2, 1
2. Détermination de l'étiologie sous-jacente
3. Pour les lymphomes:
   • Hodgkin: protocole ABVD avec évaluation TEP intermédiaire 2
   • Non-Hodgkin: traitement adapté au sous-type spécifique 2
4. Pour les métastases ganglionnaires: traitement néoadjuvant avant d'envisager une chirurgie 2
5. Pour les causes bénignes: traitement de la pathologie sous-jacente 3, 4