What is the best management approach for a patient with pulmonary hypertension and potential heart failure with preserved ejection fraction, as indicated by a H2FPEF score and echocardiogram results?

Manejo de la Hipertensión Pulmonar en Paciente con Probable Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada

El mejor enfoque para esta paciente de 68 años con hipertensión pulmonar (PSAP 40 mmHg) y probable insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) es iniciar un inhibidor SGLT2 como terapia modificadora de la enfermedad, junto con diuréticos para el manejo de síntomas congestivos, y optimizar el control de comorbilidades como la hipertensión arterial.

Evaluación Diagnóstica

• Los hallazgos ecocardiográficos (VRT 3.1, E/E' 10, PSAP 40) junto con un puntaje H2FPEF de 46.6% sugieren una probabilidad moderada de ICFEp con hipertensión pulmonar asociada 1, 2
• La hipertensión pulmonar en pacientes con ICFEp se considera un fenotipo de alto riesgo que requiere atención específica, ya que está asociada con mayor mortalidad a corto y largo plazo 3, 4
• Es importante confirmar el diagnóstico de ICFEp utilizando la Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca, que requiere síntomas y/o signos causados por anomalías cardíacas estructurales/funcionales y al menos uno de: 1) péptidos natriuréticos elevados; o 2) evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica 1

Tratamiento Farmacológico

• Terapia modificadora de la enfermedad: Los inhibidores SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) deben iniciarse como primera línea por sus beneficios demostrados en reducción de hospitalizaciones y resultados cardiovasculares compuestos en pacientes con ICFEp 5, 2
• Manejo de síntomas: Los diuréticos de asa son fundamentales para el alivio sintomático en pacientes con congestión, utilizando la dosis efectiva más baja para reducir la sobrecarga de líquidos 2
• Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ARM): Considerar espironolactona, particularmente en pacientes con FEVI en el rango inferior de preservación (40-50%) 2

Manejo de Comorbilidades

• Control de la presión arterial: Lograr un control óptimo (<130/80 mmHg) utilizando medicamentos antihipertensivos apropiados 1, 2
• Fibrilación auricular: Si está presente, controlar la frecuencia cardíaca con betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, y considerar anticoagulación según la puntuación CHA₂DS₂-VASc 5, 2
• EPOC: Si está presente, optimizar el manejo según las pautas estándar, teniendo cuidado con las interacciones medicamentosas potenciales 5

Consideraciones Específicas para la Hipertensión Pulmonar

• La hipertensión pulmonar en ICFEp generalmente es postcapilar y se debe principalmente a la elevación de presiones de llenado del ventrículo izquierdo 1, 3
• Los vasodilatadores pulmonares específicos como sildenafilo no han demostrado beneficios en pacientes con ICFEp e hipertensión pulmonar predominantemente postcapilar 6
• El sildenafilo no redujo las presiones arteriales pulmonares ni mejoró otros parámetros hemodinámicos invasivos o clínicos en pacientes con ICFEp e hipertensión pulmonar postcapilar 6

Seguimiento y Monitorización

• Evaluar regularmente el estado de volumen, función renal y electrolitos, especialmente con terapia ARM 2
• Considerar monitorización inalámbrica de la presión arterial pulmonar en pacientes seleccionados con hospitalizaciones recurrentes 2
• Ajustar las dosis de diuréticos según el estado de congestión para evitar la sobrediuresis que puede llevar a hipotensión 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el inicio de inhibidores SGLT2 que han demostrado beneficios en mortalidad 2
• Evitar el uso de vasodilatadores pulmonares específicos (como sildenafilo) en pacientes con ICFEp e hipertensión pulmonar postcapilar, ya que no han demostrado beneficios y pueden empeorar el intercambio gaseoso 7, 6
• Evitar la diuresis excesiva que puede llevar a hipotensión e intolerancia a otros medicamentos 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Confirmar el diagnóstico de ICFEp y caracterizar el tipo de hipertensión pulmonar (postcapilar vs. precapilar) 1
2. Iniciar inhibidor SGLT2 como terapia modificadora de la enfermedad 5, 2
3. Titular diuréticos para aliviar síntomas congestivos 2
4. Optimizar el control de la presión arterial (<130/80 mmHg) 1, 2
5. Considerar ARM si la FEVI está en el rango de 40-50% 2
6. Manejar comorbilidades específicas (fibrilación auricular, EPOC, etc.) 5
7. Monitorizar regularmente la función renal, electrolitos y estado de volumen 2