What is the next appropriate analgesic for a patient with persistent post-operative pain despite current analgesia with scopolamine, metamizole, acetaminophen, and tramadol?

Manejo del Dolor Postoperatorio Persistente

El siguiente analgésico más adecuado para esta paciente con dolor postoperatorio persistente después de una salpingectomía, histerectomía, colpopexia y oforectomía, que no responde a hioscina, dipirona, paracetamol y tramadol, es la pregabalina en dosis de 75-150 mg cada 12 horas vía oral.

Evaluación del manejo actual

• La paciente ya está recibiendo una combinación de analgésicos no opioides (paracetamol y dipirona) junto con un opioide débil (tramadol) y un antiespasmódico (hioscina), pero refiere persistencia del dolor 1
• Esta combinación de medicamentos debería proporcionar un alivio adecuado del dolor para la mayoría de los procedimientos ginecológicos, pero en este caso está resultando insuficiente 2

Opciones terapéuticas para dolor persistente

Gabapentinoides

• La pregabalina (75-150 mg cada 12 horas vía oral) o gabapentina (300-600 mg cada 8 horas vía oral) son recomendadas para pacientes que no responden adecuadamente al esquema analgésico básico 1
• Los gabapentinoides han demostrado disminuir el consumo de opioides y mejorar las puntuaciones de dolor cuando se usan como parte de la analgesia multimodal postoperatoria 2

Agonistas alfa-2

• La dexmedetomidina (0.2-0.7 mcg/kg/h en infusión EV) puede ser útil como coadyuvante para el manejo del dolor refractario 1
• Este medicamento reduce los requerimientos de opioides y ha demostrado disminuir la incidencia de delirio postoperatorio 2

Corticosteroides

• La dexametasona (4-8 mg EV) puede ser útil para prolongar el efecto analgésico y reducir la inflamación postoperatoria 1, 3

Técnicas anestésicas regionales

• El bloqueo nervioso periférico o la infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales de larga duración (bupivacaína o ropivacaína) pueden ser efectivos para el manejo del dolor en la región abdominal inferior 1, 2

Algoritmo de manejo recomendado

1. Iniciar pregabalina 75 mg vía oral cada 12 horas como primera opción, pudiendo aumentar hasta 150 mg cada 12 horas según respuesta 1

2. Si la respuesta es insuficiente después de 24 horas, considerar:

   • Agregar dexametasona 8 mg EV como dosis única 1, 3
   • Valorar técnica anestésica regional con infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales de larga duración 1, 2

3. Si persiste el dolor a pesar de estas medidas:

   • Considerar infusión de dexmedetomidina 0.2-0.7 mcg/kg/h 1
   • Evaluar la posibilidad de cambiar a un opioide más potente como morfina (100-150 microgramos/kg cada 4-6 horas) con monitorización adecuada 2

Precauciones y consideraciones

• Monitorizar efectos secundarios de los gabapentinoides como sedación y mareos, especialmente en las primeras 24-48 horas 1
• La dexmedetomidina puede causar bradicardia e hipotensión, por lo que requiere monitorización cuidadosa 1
• Evitar el uso prolongado de dosis altas de dipirona por el riesgo de agranulocitosis 4, 5
• Considerar la retirada gradual de los gabapentinoides cuando ya no sean necesarios 1

Justificación de la elección

La pregabalina es la opción más adecuada en este caso porque:

• La paciente ya está recibiendo una combinación de analgésicos no opioides y opioides débiles sin respuesta adecuada 1
• Los gabapentinoides actúan por un mecanismo diferente, complementando el efecto de los medicamentos ya administrados 2
• La pregabalina ha demostrado mejorar las puntuaciones de dolor y reducir el consumo de opioides cuando se usa como parte de la analgesia multimodal 2
• Presenta un perfil de efectos secundarios más favorable en comparación con aumentar la dosis de opioides 2, 1