How should a patient with suspected acute pancreatitis, presenting with intense pain and hyperlipasemia, be managed?

Prise en charge de la pancréatite aiguë avec lipase élevée et infiltration péripancréatique

La pancréatite aiguë avec lipase élevée à 100 UI/L et légère infiltration péripancréatique nécessite une hospitalisation immédiate, une réhydratation intraveineuse agressive, et une analgésie adaptée pour contrôler les douleurs intenses. 1

Diagnostic

• Le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur la présence d'au moins deux des trois critères suivants: douleurs abdominales hautes, élévation de la lipase/amylase sérique (>3 fois la limite supérieure normale), et imagerie abdominale compatible 1
• La lipase est préférable à l'amylase pour le diagnostic en raison de sa meilleure sensibilité (79% vs 72%) et de sa fenêtre diagnostique plus large (8-14 jours vs 3-7 jours) 1, 2
• Une élévation de la lipase à 100 UI/L (si <3 fois la normale) peut tout de même indiquer une pancréatite aiguë, mais avec une spécificité moindre 2, 3
• Une échographie abdominale doit être réalisée chez tous les patients pour rechercher des calculs biliaires, du liquide péritonéal libre ou une dilatation des voies biliaires 1, 2
• Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste est indiqué si les résultats cliniques et biochimiques sont non concluants, en cas de maladie grave prédite (score APACHE II >8), ou en présence d'une défaillance d'organe dans les 72 premières heures 1, 2

Évaluation de la sévérité

• Stratifier la sévérité en utilisant l'évaluation clinique, les valeurs de laboratoire et les systèmes de notation (APACHE II préféré avec un seuil de 8) 1
• Les facteurs prédictifs de complications incluent l'impression clinique de gravité, l'obésité, le score APACHE II dans les 24 premières heures d'admission, la CRP >150 mg/L, un score de Glasgow ≥3, ou une défaillance d'organe persistante après 48 heures d'hospitalisation 1
• Un hématocrite >44% représente un facteur de risque indépendant de nécrose pancréatique 1
• Une urée >20 mg/dL représente un prédicteur indépendant de mortalité 1

Traitement

• Réhydratation intraveineuse agressive (première mesure thérapeutique essentielle) 1
• Analgésie adaptée pour contrôler les douleurs intenses, généralement avec des opioïdes 1, 4
• Mise à jeun initiale avec reprise progressive de l'alimentation orale dès que possible 1, 4
• En cas de nécessité de support nutritionnel, privilégier la voie entérale si elle peut être tolérée 1
• La voie nasogastrique pour l'alimentation peut être utilisée car elle semble efficace dans 80% des cas 1

Étiologie et examens complémentaires

• Rechercher systématiquement les causes les plus fréquentes: lithiase biliaire (échographie), alcool (anamnèse) 1
• En l'absence de calculs biliaires ou d'antécédents significatifs de consommation d'alcool, mesurer les taux sériques de triglycérides et de calcium 1, 2
• Des taux de triglycérides >11,3 mmol/L (>1000 mg/dL) indiquent une hypertriglycéridémie comme étiologie 1, 4
• Si l'échographie ne montre pas de calculs biliaires et en l'absence de cholangite et/ou d'anomalies des tests hépatiques suggérant une obstruction biliaire, envisager une CPRM ou une échoendoscopie pour rechercher une lithiase biliaire occulte 1

Surveillance et suivi

• Effectuer des examens cliniques en série comme partie importante du suivi 2
• Envisager un scanner de contrôle dans les 12-24 heures chez les patients avec une forte suspicion clinique mais une imagerie initiale négative 2
• Surveiller les complications telles que la formation de pseudokystes, en particulier en cas d'élévation persistante de la lipase après 10 jours 2, 5
• Une diminution des taux de lipase corrèle avec une prise en charge réussie 2

Points importants à retenir

• Une élévation de la lipase <3 fois la normale n'exclut pas une maladie grave, car la sévérité de la pancréatite aiguë est indépendante du degré d'élévation enzymatique 2, 6
• Aucun test de laboratoire, y compris les mesures sériées de lipase, n'est systématiquement précis pour prédire la gravité chez les patients atteints de pancréatite aiguë 1, 2
• Les scanners précoces (dans les 72 heures suivant le début de la maladie) pourraient sous-estimer l'étendue de la nécrose pancréatique 1, 2