Manejo del Paciente Asintomático Neurológico con Antígeno de Criptococo Positivo en Sangre
En pacientes asintomáticos con antigenemia criptocócica, se debe realizar punción lumbar y hemocultivos; si los resultados son positivos, tratar como meningoencefalitis sintomática y/o enfermedad diseminada. Sin evidencia de meningoencefalitis, tratar con fluconazol (400 mg al día por vía oral) hasta la reconstitución inmune. 1
Evaluación Inicial
- La presencia de antígeno criptocócico en sangre implica invasión tisular profunda y alta probabilidad de enfermedad diseminada, incluso en pacientes inmunocompetentes 2
- Se debe realizar punción lumbar para descartar compromiso del sistema nervioso central (SNC), ya que el organismo tiene una fuerte predilección por infectar el SNC 1
- La evaluación completa debe incluir radiografía de tórax para identificar compromiso pulmonar y hemocultivos para descartar criptococemia 2
Algoritmo de Tratamiento
Si la punción lumbar y los hemocultivos son negativos:
- Administrar fluconazol 400 mg diarios por vía oral hasta la reconstitución inmune 1
- La duración del tratamiento dependerá del estado inmunológico del paciente 3
- En pacientes con VIH, continuar hasta que el recuento de CD4 sea >100 células/μL y la carga viral sea indetectable o muy baja durante ≥3 meses (mínimo 12 meses de terapia antifúngica) 1
Si la punción lumbar o los hemocultivos son positivos:
- Tratar como meningoencefalitis criptocócica o enfermedad diseminada 1
- Terapia de inducción: anfotericina B deoxicolato (0,7-1,0 mg/kg/día IV) más flucitosina (100 mg/kg/día por vía oral en 4 dosis divididas) durante al menos 2 semanas 1
- Seguido por fluconazol (400 mg diarios) durante un mínimo de 8 semanas 1
- Posteriormente, terapia de mantenimiento con fluconazol (200 mg diarios) 1
Consideraciones Especiales
- El título de antígeno criptocócico puede influir en el pronóstico: pacientes con títulos ≥1:160 tienen 2,6 veces mayor mortalidad a los 6 meses que aquellos con títulos <1:160 4
- En pacientes con VIH, iniciar terapia antirretroviral 2-10 semanas después del inicio del tratamiento antifúngico para reducir el riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) 1
- En pacientes con trasplante de órganos, considerar reducción secuencial o escalonada de inmunosupresores, comenzando por reducir la dosis de corticosteroides 1
Seguimiento
- Monitorizar la respuesta clínica y realizar pruebas de antígeno criptocócico seriadas 1
- En pacientes con VIH que han completado al menos 12 meses de terapia antifúngica, considerar suspender la terapia de mantenimiento cuando el recuento de CD4 sea >100 células/μL y la carga viral sea indetectable durante al menos 3 meses 1
- Considerar reiniciar la terapia de mantenimiento si el recuento de CD4 disminuye a <100 células/μL 1
Errores Comunes a Evitar
- No realizar punción lumbar antes de iniciar el tratamiento, lo que podría llevar a un manejo inadecuado de la enfermedad del SNC 2
- Subestimar la importancia de un antígeno criptocócico positivo en suero, incluso en pacientes asintomáticos 2, 5
- Utilizar anfotericina B para enfermedad pulmonar leve a moderada en huéspedes inmunocompetentes debido a su perfil de toxicidad 2
- No ajustar la dosis de fluconazol en pacientes con insuficiencia renal 6
La detección temprana y el tratamiento adecuado de la antigenemia criptocócica pueden prevenir el desarrollo de meningoencefalitis criptocócica y mejorar significativamente el pronóstico del paciente 5.