Manejo del Paciente sin VIH con Antígeno de Criptococo Positivo en Sangre
Para pacientes sin VIH que presentan un antígeno de criptococo positivo en sangre, se debe administrar fluconazol 400 mg diarios por vía oral durante 3-6 meses, previa evaluación del sistema nervioso central mediante punción lumbar para descartar meningitis criptocócica. 1, 2
Evaluación Inicial
- La presencia de antígeno criptocócico en sangre implica invasión tisular profunda y alta probabilidad de enfermedad diseminada, incluso en pacientes inmunocompetentes 1
- Es obligatorio realizar punción lumbar para descartar compromiso del sistema nervioso central (SNC), ya que el criptococo tiene una fuerte predilección por infectar el SNC 1, 2
- La evaluación completa debe incluir radiografía de tórax para identificar compromiso pulmonar y hemocultivos para descartar criptococemia 1, 3
Algoritmo de Tratamiento
Para pacientes sin compromiso del SNC:
- Para pacientes con criptococemia aislada, un título de antígeno criptocócico sérico ≥1:8, o enfermedad del tracto urinario o cutánea, se recomienda fluconazol 400 mg diarios por vía oral durante 3-6 meses 2
- Para pacientes con enfermedad pulmonar aislada y sintomática, se recomienda fluconazol 200-400 mg diarios durante 3-6 meses 2, 3
- Para pacientes que no toleran fluconazol, itraconazol (200-400 mg/día durante 6-12 meses) es una alternativa aceptable 2
Para pacientes con compromiso del SNC o enfermedad grave:
- Terapia de inducción: anfotericina B (0,7-1,0 mg/kg/día IV) más flucitosina (100 mg/kg/día en 4 dosis divididas) durante 2 semanas 2
- Seguido por fluconazol (400 mg diarios) durante 8 semanas como terapia de consolidación 2
- Posteriormente, terapia de mantenimiento con fluconazol (200-400 mg diarios) durante 6-12 meses, dependiendo del estado clínico del paciente 2
Consideraciones Especiales
- En pacientes inmunocomprometidos no VIH (como receptores de trasplantes), considerar tratar cualquier sitio de infección de la misma manera que la enfermedad del SNC 2, 4
- Para enfermedad moderada a grave no-SNC o diseminada (es decir, >1 sitio no contiguo) sin compromiso del SNC, tratar igual que la enfermedad del SNC 2
- En pacientes con enfermedad más grave, puede ser necesario el tratamiento con anfotericina B (0,5-1 mg/kg/día) durante 6-10 semanas 2, 5
Monitorización y Seguimiento
- Realizar pruebas seriadas de antígeno criptocócico para evaluar la respuesta al tratamiento 1, 6
- La concordancia entre la respuesta micológica a la terapia y los resultados de las pruebas de antígeno criptocócico es alta, por lo que se recomienda su uso en todos los pacientes con criptococosis 6
- En pacientes con meningitis criptocócica, la presión de apertura del LCR debe medirse siempre durante la punción lumbar, ya que la presión intracraneal elevada puede causar deterioro clínico a pesar de una respuesta microbiológica 2
Puntos Clave y Advertencias
- La criptococosis sin tratamiento puede ser fatal, especialmente si hay compromiso del SNC 2, 5
- La resistencia basal al fluconazol puede alcanzar hasta un 12%, lo que es una consideración importante para las recaídas de meningitis criptocócica o respuestas subóptimas a la terapia 4
- El fluconazol tiene una alta tasa de eficacia (89%) en el tratamiento de la criptococosis en pacientes sin SIDA, comparable a las tasas obtenidas en el tratamiento de pacientes con SIDA y enfermedad criptocócica 6
- Los eventos gastrointestinales son los efectos adversos más comunes del fluconazol, pero generalmente son leves a moderados 7
La detección temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir la progresión a enfermedad diseminada y mejorar los resultados clínicos en pacientes sin VIH con antígeno de criptococo positivo en sangre 1, 8.