Manejo de Cetoacidosis Diabética Leve con Insulina Subcutánea
En pacientes con cetoacidosis diabética leve y estables, el uso de análogos de insulina de acción rápida por vía subcutánea combinados con manejo agresivo de líquidos es tan efectivo como la insulina intravenosa, con una dosis recomendada de insulina glulisina de 0,1-0,15 U/kg cada 1-2 horas hasta la resolución de la cetoacidosis. 1, 2, 3
Criterios para Identificar Pacientes Candidatos a Manejo Subcutáneo
- Pacientes con DKA leve a moderada, clínicamente estables y sin complicaciones 1, 3
- pH venoso >7,0 y estado mental conservado 1, 3
- Sin comorbilidades graves como insuficiencia cardíaca, renal o respiratoria 1
- Capacidad para mantener hidratación oral adecuada 4
Protocolo de Dosificación con Insulina Glulisina Subcutánea
- Dosis inicial ("priming"): 0,4-0,6 U/kg, administrada como dosis subcutánea 1, 2
- Mantenimiento: 0,1-0,15 U/kg cada 1-2 horas hasta resolución de la cetoacidosis 2, 3
- Monitorización de glucemia cada 2 horas para ajustar dosis según respuesta 1, 4
- Continuar hasta alcanzar criterios de resolución: glucosa <200 mg/dl, bicarbonato sérico ≥18 mEq/l y pH venoso >7,3 1, 5
Manejo de Líquidos y Electrolitos
- Hidratación agresiva con solución salina isotónica a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 1, 4
- Monitorización de electrolitos cada 2-4 horas, con especial atención al potasio 1, 5
- Añadir 20-30 mEq/L de potasio a la infusión una vez asegurada la función renal 4
- Cuando la glucemia descienda por debajo de 200-250 mg/dl, añadir dextrosa a la solución hidratante mientras se continúa la insulina para evitar hipoglucemia 6
Transición a Régimen Subcutáneo Basal-Bolo
- Una vez resuelta la cetoacidosis, iniciar esquema de insulina basal-bolo 1, 7
- Administrar insulina basal (glargina) 2-4 horas antes de suspender el régimen de insulina rápida subcutánea 1
- Dosis total diaria inicial: 0,5-0,8 U/kg/día, distribuida como 50% basal y 50% prandial 1, 7
- El régimen basal-bolo con glargina y glulisina ha demostrado menor tasa de hipoglucemia que los esquemas con NPH e insulina regular 7
Ventajas del Manejo Subcutáneo vs. Intravenoso
- Similar eficacia en resolución de la cetoacidosis (tiempo promedio: 10-11 horas) 2, 3
- Menor incidencia de eventos hipoglucémicos 3, 8
- Posibilidad de manejo en salas de emergencia o unidades de cuidados intermedios, sin necesidad de UCI 9, 8
- Potencial reducción de costos hospitalarios 1, 8
Monitorización y Seguimiento
- Control de glucemia cada 2-4 horas mientras el paciente esté en ayuno 1, 4
- Medición de electrolitos, pH venoso y anión gap cada 2-4 horas hasta resolución 1, 5
- La medición de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la resolución de la cetoacidosis 1, 5
- Evaluación continua del estado de hidratación y función renal 6, 4
Precauciones y Posibles Complicaciones
- Evitar la terminación prematura de la insulinoterapia antes de la resolución completa de la cetosis 6, 5
- Asegurar una hidratación adecuada para prevenir el empeoramiento de la DKA 6, 4
- Identificar y tratar la causa desencadenante de la cetoacidosis (infección, incumplimiento terapéutico, etc.) 1, 6
- No se recomienda la administración de bicarbonato, ya que no ha demostrado diferencias en la resolución de la acidosis o tiempo hasta el alta 1, 5