Causas de Acidosis con Anion Gap Normal
Las principales causas de acidosis con anion gap normal son la pérdida de bicarbonato (gastrointestinal o renal) y la retención de cloruros, manifestándose como acidosis hiperclorémica.
Mecanismos Fisiopatológicos
La acidosis metabólica se caracteriza por un pH sanguíneo bajo (<7.35) y una reducción del bicarbonato sérico (<22 mmol/L) 1. Cuando el anion gap es normal (8-16 mEq/L), esto refleja una pérdida de bicarbonato del fluido extracelular, ya sea por vía gastrointestinal o renal, o por administración de cloruro de hidrógeno o sus precursores 2.
Causas Específicas
1. Pérdida de Bicarbonato Gastrointestinal
- Diarrea (causa más común de acidosis con anion gap normal) 3
- Fístulas pancreáticas o biliares 1
- Drenaje de ileostomía 1
2. Acidosis Tubular Renal (ATR)
- ATR tipo 1 (distal): defecto en la excreción de iones hidrógeno en el túbulo distal 2
- ATR tipo 2 (proximal): defecto en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal 2
- ATR tipo 4 (hiperpotasémica): deficiencia de aldosterona o resistencia a la misma 2, 4
3. Administración de Cloruros
- Infusión de soluciones con alto contenido de cloruro (ej. solución salina 0.9%) 5
- Nutrición parenteral con exceso de cloruros 1
4. Acidosis por Fármacos
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida) 4
- Anfotericina B 4
- Algunos antibióticos (trimetoprima) 1
- Fármacos inmunosupresores 4
5. Recuperación de Cetoacidosis Diabética
- Fase de recuperación temprana de la cetoacidosis diabética 6
Diagnóstico Diferencial
Para diferenciar entre las causas de acidosis con anion gap normal, es útil evaluar:
Anion gap urinario: Un anion gap urinario negativo (Cl- > Na+ + K+) sugiere pérdida gastrointestinal de bicarbonato, mientras que un anion gap urinario positivo (Cl- < Na+ + K+) indica un defecto de acidificación distal 2, 3.
Potasio sérico: La presencia de hiperpotasemia significativa debe hacer sospechar ATR tipo 4, especialmente en pacientes diabéticos con función renal relativamente conservada 4.
pH urinario: En acidosis metabólica, un pH urinario persistentemente >5.3 sugiere ATR, mientras que un pH <5.3 indica una respuesta renal adecuada a la acidosis 2.
Relación Cl-/Na+: Una relación superior a 0.79 en ausencia de diarrea debe hacer sospechar ATR 4.
Evaluación Diagnóstica
Gasometría arterial: Para confirmar acidosis metabólica (pH <7.35, bicarbonato <22 mmol/L) 6, 1
Electrolitos séricos: Para calcular el anion gap (Na+ - [Cl- + HCO3-]) 2
Electrolitos urinarios: Para calcular el anion gap urinario (Na+ + K+ - Cl-) 3
Historia clínica detallada: Enfocada en síntomas gastrointestinales, uso de medicamentos y enfermedades subyacentes 1
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis con anion gap normal debe dirigirse a la causa subyacente:
Pérdida gastrointestinal: Rehidratación con soluciones que contengan bicarbonato o precursores 5
ATR: Suplementación con bicarbonato de sodio, especialmente cuando los niveles de bicarbonato son <18 mmol/L 7
Acidosis inducida por fármacos: Suspensión del medicamento causante cuando sea posible 4
Acidosis hiperclorémica por administración de soluciones: Cambio a soluciones balanceadas 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con enfermedad renal crónica, se recomienda mantener el bicarbonato sérico ≥22 mmol/L para prevenir complicaciones de la acidosis metabólica 1
La acidosis metabólica crónica puede contribuir a la desmineralización ósea, catabolismo proteico y malnutrición 1
El diagnóstico preciso de la causa de la acidosis con anion gap normal es fundamental para un tratamiento adecuado y para prevenir complicaciones a largo plazo 2, 4