Tratamiento de la Intoxicación por Metotrexato
El tratamiento inmediato para la intoxicación por metotrexato debe incluir la administración de leucovorina (ácido folínico) lo antes posible, hidratación agresiva con fluidos intravenosos, alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio y, en casos de ingestión oral reciente ≥1 mg/kg, administración de carbón activado. 1, 2
Reconocimiento y Evaluación Inicial
- La intoxicación por metotrexato puede manifestarse como toxicidad hematológica (mielosupresión), pulmonar (fibrosis), hepática, renal o gastrointestinal 1
- Los factores de riesgo para toxicidad incluyen insuficiencia renal, edad avanzada, errores de dosificación, interacciones medicamentosas (especialmente con AINEs y sulfonamidas), falta de suplementación con folato e hipoalbuminemia 1, 3
- El monitoreo de los niveles séricos de metotrexato es esencial para determinar la dosis óptima y duración del tratamiento con leucovorina 2
Manejo Inmediato
Intervenciones de Primera Línea
- Administrar leucovorina (ácido folínico) inmediatamente - cuanto más rápido se inicie, mayor será su eficacia para contrarrestar la toxicidad 1, 2
- Iniciar hidratación agresiva con fluidos intravenosos para aumentar la eliminación renal 1, 2
- Realizar alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio para prevenir la precipitación del metotrexato en los túbulos renales 1, 2
- En caso de ingestión oral reciente, administrar carbón activado 1
Intervenciones Específicas
- Para niveles tóxicos elevados con función renal comprometida, considerar glucarpidasa (carboxipeptidasa G2), que está indicada para el tratamiento de concentraciones tóxicas de metotrexato 2, 4
- No administrar leucovorina dentro de las dos horas antes o después de una dosis de glucarpidasa, ya que la leucovorina es un sustrato para la glucarpidasa 2
- En casos de toxicidad severa, puede ser necesario administrar dosis altas de leucovorina (0.24 a 8 g/día) 5
Manejo de Toxicidades Específicas
Toxicidad Hematológica
- Monitorear recuentos sanguíneos completos regularmente 6
- Si los glóbulos blancos totales <3.5×10^9/L o neutrófilos <2×10^9/L, suspender el metotrexato hasta que los recuentos se recuperen 6
- Para neutropenia severa (<1×10^9/L), advertir a los pacientes que acudan para recibir antibióticos ± G-CSF si presentan fiebre 6
- En caso de trombocitopenia significativa (recuento de plaquetas <100,000/mm³), suspender el metotrexato inmediatamente 6
Toxicidad Hepática
- Monitorear pruebas de función hepática regularmente 6
- Si las transaminasas exceden dos veces el límite superior normal, suspender el metotrexato 6
- En pacientes con elevación persistente de enzimas hepáticas durante un período de 12 meses o una disminución de la albúmina sérica por debajo del rango normal, considerar una consulta con gastroenterología y/o biopsia hepática 3
Toxicidad Renal
- La insuficiencia renal aguda ocurre en 2%-12% de los pacientes que reciben dosis altas de metotrexato 7
- En pacientes con función renal comprometida, continuar con hidratación agresiva, dosis altas de leucovorina y considerar glucarpidasa 7
- En casos severos que no responden a tratamiento médico, puede ser necesaria la hemodiálisis, aunque generalmente no mejora significativamente la eliminación del metotrexato 2, 8
Prevención de Toxicidad
- Todos los pacientes en tratamiento con metotrexato deben recibir suplementación con folato (1-5 mg diarios, excepto el día de administración de metotrexato) 1, 6
- Realizar monitoreo regular de recuentos sanguíneos completos, pruebas de función hepática y función renal 1, 6
- Revisar constantemente los medicamentos del paciente para identificar posibles interacciones que puedan aumentar la toxicidad del metotrexato 3
Consideraciones Especiales
- En casos de sobredosis intratecal, puede ser necesario soporte sistémico intensivo, dosis altas de leucovorina sistémica, diuresis alcalina y drenaje rápido del LCR con perfusión ventriculolumbar 2
- Los pacientes con insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada entre 30-59 mL/minuto) requieren una dosis inicial más baja, monitoreo más frecuente y un aumento de dosis más gradual 4
- El metotrexato está contraindicado en pacientes con artritis reumatoide si la tasa de filtración glomerular estimada es <30 mL/minuto 4