Alternativas de Anticoagulación en Pacientes con HIT que No Toleran Medicamentos Orales
En pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT) que no pueden recibir medicamentos orales, se recomienda el uso de argatroban como anticoagulante parenteral de primera elección, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. 1, 2
Opciones de Anticoagulación Parenteral
Argatroban es el anticoagulante de elección en pacientes con HIT e insuficiencia renal, administrado como infusión intravenosa continua a 2 mcg/kg/min, ajustando la dosis para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) entre 1,5-3 veces el valor basal 1, 2, 3
Bivalirudin es una alternativa con vida media más corta (20-30 minutos), útil para procedimientos que requieren anticoagulación de corta duración, pero está contraindicado en insuficiencia renal severa 2, 4
Danaparoid es otra opción parenteral, pero requiere monitorización de la actividad anti-Xa con calibración específica y no se recomienda en insuficiencia renal severa 1, 2, 4
Fondaparinux puede considerarse en pacientes estables sin insuficiencia renal o hepática severa y no requiere monitorización específica 2, 1
Consideraciones Especiales
Según la Función Renal
En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), argatroban es el agente preferido ya que se elimina principalmente por vía hepática 1, 2, 3
En pacientes con función renal normal, se puede considerar cualquiera de las opciones mencionadas (argatroban, bivalirudin o danaparoid) 1
Según la Función Hepática
En pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B), argatroban puede utilizarse con reducción de dosis (comenzando a 0,5 μg/kg/min en lugar de 2 μg/kg/min) 3
En insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C), bivalirudin, danaparoid o fondaparinux son preferibles 2, 4
En Situaciones Especiales
Para pacientes con HIT severa (embolia pulmonar masiva, trombosis extensa/arterial, gangrena venosa, coagulopatía de consumo), se prefiere argatroban o bivalirudin con monitorización biológica estricta 2, 4
En pacientes que requieren cirugía urgente, argatroban o bivalirudin son preferibles debido a sus vidas medias cortas, suspendiendo la infusión 4 horas antes del procedimiento para argatroban y 2 horas para bivalirudin 1, 2
Errores Comunes y Precauciones
No utilizar dosis profilácticas de anticoagulantes alternativos - se requieren dosis terapéuticas debido al alto riesgo trombótico en HIT 2, 4
No administrar transfusiones de plaquetas, ya que pueden empeorar la trombosis en pacientes con HIT 2, 4
No insertar filtros de vena cava inferior en la fase aguda de HIT, debido al potencial aumento del riesgo trombótico 1
No utilizar agentes antiplaquetarios orales como tratamiento para la HIT aguda 1
No se recomienda el uso de inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento de primera línea para la fase aguda de HIT 1
Monitorización y Seguimiento
Para argatroban, monitorizar el aPTT para mantenerlo entre 1,5-3 veces el valor basal 2, 3
Para danaparoid, monitorizar la actividad anti-Xa con una curva de calibración específica 2, 4
Si el recuento de plaquetas no se recupera o si la trombosis aparece o se extiende bajo danaparoid, reemplazarlo con otro anticoagulante 4